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1"

UNIVERSITY OF CALIFOHNIA

SAN FRANCISCO MEDICAL CENTER

L1BR.\RY

^ARCHIV

FÜR

KLINISCHE CHmUßGIE^

bbobOrdbt ton Dr. B. von LANGENBECK,

weil. Wirklichem Geh. R«ib und Professor der ChirurKi«'-.

HERAUSGBGBBEN

VOR

Dr. FRANZ KÖNIG, Dr. A. Freih. von EISELSBERQ,

Prof. dMT Chirurgi« in B«rlin. Prof. der Chirarffie in Wien.

Dr w. Körte, Dr. o. hildebrand,

Prof' in Berlin. ' ''"'• •*" Ch'™"-«'» '" »•''!"•

FUNFÜNDACHTZieSTER BAND.

Mit 7 Tafeln and zahlreichen Textfi|piren.

BERLIN, 1908. VERLAG VON ADGÜST HIRSCHWALD.

N.7. Oi*«r »»i LUdaq Mo W.

Inhalt.

Seite

L Erfahrungen über Operationen wegen Lungen - Eiterung und -Gangran. Von W. Körte. (Mit 1 Textfigur.) 1

IL Ueber die primäre otogene Thrombose des Bulbus venae jogu* laris intemae. Von Dr. Fritz Grossmann 63

HL Ein weiterer Beitrag zur heteroplastiscben Knochenbildung in Nieren. (Aus dem chirurgischen Stadtlazareth zu Danzig. — Oberarzt: Prof. Dr. Barth.) Von Dr. E. Liek. (Hierzu Tafel L) 118

IV. Untersuchungen über Catgut mit Anwendung der vorderen Augen- kammer als Impfstelle. Von Privatdocent Dr. G. F. Heerfordt 189

V. Die späteren Schicksale difform geheilter Knochenbrüche, be- sonders bei Kindern. Von Professor Dr. Fritz Konig. (Mit

30 Textfiguren.) 187

VI. üeber Cysten und Fisteln des Ductus thyreoglossus. (Aus der Chirurg. Abtheilung des Prof. Dr. Alexander Fraenkel an der Aligemeinen Poliklinik in Wien.) Von Dr. Sigmund Erdheim. (Hierzu Tafel II und 1 Textfigur.) 212

VIL Beitrag zur Magenchirurgie und zur Technik der Gastroentero- anastomose. (Aus der Chirurg. Abtheilung der kanten. Kranken- anstalt zu Aarau. — Chef^ Director Dr. Heinrich Bircher.) Von Dr. Eugen Bircher. (Mit 8 Textfiguren.) 256

VlIL Ein Beitrag zur Kenntniss und Aetiologie der seitlichen Bauch- hemien (Pseudohernien). Von Prof. Dr. Roman von Baracz. (Mit 6 Textfiguren.) 283

IX. Ergebnisse serologischer Untersuchungen beim Garcinom, be- sonders Tom chirurgischen Standpunkte aus. Von Prof. Dr. Georg Kelling 302

X. Ueber die Aetiologie der Noma. Von Professor A. D. Paw- lowsky , . 818

XI. Ueber die Ascaridenerkrankung in der Chirurgie. Von Professor Dr. H. Mijake. (Mit 1 Textfigur.) 325

XII. Zur fanctionellen Nierendiagnostik. (Aus dem Chirurg. Stadt- laaaretb zu Danzig. — Oberarzt: Professor Dr. Barth.) Von Dr. E. Liek 343

4281

IV Inhalt.

Seit«

XIII. Ueber den sogenannten congenitalen Defect der Bauchmusculatur, zugleich ein Beitrag zur Physiologie der Bauchmuskel- und Zwerchfellsfunction und zum Descensus testiculorum. (Aas der Chirurg. Universitätsklinik und Poliklinik in der Kgl. Charite zu Berlin. — Director: Geh.-Rath Prof. Dr. Hildebrand.) Von Prof. Dr. Friedrich Pels-Leusden. (Mit 6 Textfiguren.) . 391

XIV. Zur Therapie der Phimose. (Aus der k. k. böhm. chirurgischen Universitätsklinik in Prag. — Vorstand: Prof. Dr. 0. Kukula.) Von Dr. Julius Petrivalsky. (Mit 6 Textfiguren.) . ... 43

XV. Die Leistenmethode in der Operation der Schenkelbrüche. Von

Dr. N. Bardescu. (Mit 8 Textfiguren.) 45

XVI. Schädelverletzungen durch mittelalterliche Nahkampfwaffen. Von Dr. Eugen Biroher. (Hierzu Tafel III und IV und 4 Text- figuren.). 4$

XYII. Ueber die diffusen Hyperostosen der Schädel- und Gesichtsknochen s. Ostitis deformans fibrosa (Virchow's Leontiasis ossea). (Aus der Kgl. chirurgischen Universitäts- Klinik Berlin. — Director: weiland Se. Excellenz Wirkl. Geh.-Rath Prof. Dr. E. v. Berg- mann.) Von Prof. Dr. Ph. Bockenheimer. (Hierzu Tafel V

und 9 Textfiguren.) . 5

XVIII. Zur Behandlung des Angioma arteriale racemosum. (Aus der I. chirurgischen Universitäts - Klinik in Wien. — Hofrath Prof. A. Freiherr von Eiseisberg.) Von Privatdocent Dr. Paul

Clairmont. (Mit 4 Textfiguren.) 5

XIX. Ueber die Dauerresultate bei Coxitis tuberculosa an der Hand von 65 Fällen. (Aus der chirurgischen Abtheilung des Insel- spitals zu Bern. — Chefarzt: Prof. Dr. Niehans.) Von Dr.

Ch. Perret. (Mit 3 Textfiguren.) l

Druckfehlerberichtigung zu der Arbeit von Dr. E. von der Osten -Sacken: „Bericht über geheilte Kriegsverletzungen bei russischen Feldtruppen'' in Bd. 84, Heft 4 . . . . i XX. Ueber die experimentelle Pankreasnekrose und die Todesursache bei acuten Pankreaserkrankungen. II. Theil. Von Dr. N. Guleke, XXI. Beziehungen zwischen dem Bakterienbefunde und dem klinischen Bilde bei der acuten Wurmfortsatzentzündung. (Aus der Chirurg. Abtheilung des Stadt. Krankenhauses am Urban zu Berlin. — Director: Geh.-Rath Prof. Dr. Körte.) Von Dr. Moritz Cohn. XXII. Zur operativen Behandlung des perforirten Magengeschwüres. (Aus der II. Chirurg. Abtheilung der K. K. Rudolf Stiftung in Wien. — Vorstand: Primarius Privatdocent Dr. 0. Föderl.)

Von Dr. A. von Khautz jun

XXIII. Die Radicaloperation der Ueberhernien mit Hülfe der systemati- schen Dehnung der Bauchdecken. (Aus der Chirurg. Privatklinik des Dr. Hahn in Mainz.) Von Dr. Johannes Hahn. (Mit 4 Textfiguren.)

Inhalt. V

S«iU

XXiV. ExperimcD teile Untersuchungen über den Einfluss der Saugbehand- lang auf locale £nt2ündungsherde. (Aus der Königl. chirurgi- schen Universitätsklinik zu Königsberg i. Pr. — üirector: Prof. Dr, Erich Lexer.) Von Dr. Paul Frangenheim. (Hierzu Tafel VI.) 742

XXV. Fremdkörper im oberen Theile des Oesophagus, mit besonderer Berücksichtigung ihrer Entfernung aus der freigelegten, aber nicht eröffneten Speiseröhre. (Aus der Chirurg. Klinik zu Jena. — Dircctor: Geh. Rath Prof. Dr. Riedel.) Von Dr. Hans Thie- mann. (Mit 2 Textfiguren.) 772

XXVI. Phncipielles über Begriff, Aetiologie und Therapie der Coxa vara. (Ans der chirurg. Abtbeilung des Herzogl. Krankenhauses zu Braunschweig. — Chefarzt: Geh. Rath Prof. Dr. Sprengel.) Von Dr. Friedrich Kempf. (Hierzu Tafel VII und 1 Textfigur.) 784 XX Vn. ücber eine typische Verletzung am unteren Femurende. (Aus der Königl. Chirurg. Universitätsklinik zu Königsberg i.Pr. — Dircctor: Prof. Dr. Erich Lexer.) Von Prof. Dr. Alfred Stieda. (Mit

9 Textfiguren.) 815

XX VI II. Kleinere Mittheilungen.

1. Compressionsfractur des Humcruskopfcs. Anatomisches Pni- parat. Beschrieben von Sanitätsrath Dr. Franz Staffel.

(Mit 6 Textfiguren.) 827

2. Ueber einen neuen Apparat für die Behandlung der schrägen oder complicirten Fracturen des Beines. (Aus der chirurg. Abtheilung des Ospedale Maggiore della cittä di Torino. — Vorstand: Professor Dr. M. Anglesio.) Von Dr. Enrico Martini. (Mit 3 Textfiguron.) 834

XXIX. Ueber Modificationen der Sectio alta. (Aus der chirurg. Klinik zu Halle a. S. — Dircctor: Geh. -Rath Prof. Dr. v. Braraann.)

Von Prof. Dr. Wullstein. (Mit 6 Textfiguren.) . . . . 841

XXX. Ueber subcutane extraperitoneale Blasenrupturen. Von Dr. Alfred Schönwerth 876

XXXI. Zur Casuistik der Total exstirpation der Scapuia bei acuter iu- fectiüser Osteomyelitis, zugleich ein Beitrag zur Frühdiagnostik derselben. (Aus der II. chirurgischen Abtheilung des Ailgem. Krankenhauses St. Georg zu Hamburg. — Oberarzt: Dr. Sud eck.)

Von Dr. E. Koerber. (Mit 12 Textfiguren.) 884

XXXIf. Zur Pathologie der Schultergelenkschleimbeutel. (Aus der Kgl. Chirurg. Universitätsklinik zu Königsberg i. Pr. — Director: Prof. Dr.E. Lexer.) Von Prof.Dr. Alf red Stieda. (Mit 12 Textfiguren.) 910 X.XXllI. Die Bedeutung des Kothsteines für die Entstehung und den Ver- lauf der acuten Appendicitis. Von Dr. Paul Klemm . . . 925 XXXIV. Ueber Fracturenbehandlung im Ohromlederstreckverbande. (Aus der chirurgLsch-gynäkolog. Klinik des Stabsarztes a. D. Dr. Evler in Treptow a. R.) Von Dr. Evler. (Mit 15 Textfiguren.) . . 941

VI Inhalt.

Seite

XXXV. Beiträge zum Capitel der totalen Scalpirung. Von Dr. Tetsuo

Miyata. (Mit 2 Textfiguren.) 962

XXXVI. Ueber Unterbindung des Darmes. (Zweite Mittbeilung.) (Aus der Chirurg. Facultätsklinik des Prof. Rasumowsky in Kasan.) Von Privatdocent W. L. Bogoljuboff. (Mit 3 Textfiguren.) . 972 XXXVII. Ueber die Prophylaxis der chirurgischen Infectionen vermittelst präYcntiver Immunisirung. (Aus der chirurgischen Klinik des städt. Krankenhauses Turin. — Vorstand: Prof. L. Isnardi.)

Von Dr. Guido Lerda 996

XXXVIII. Zur Frage der Nierentumoren und der retroperitonealen Ge- schwülste. Von Dr. J. Hagen-Torn. (Mit 1 Textfigur.) . . 1043 XXXIX. Die Behandlung des Kr>'ptorchismus. Von Dr. X. W. Kopy-

loff. (Mit 1 Textfigur.) 1049

XL. Kleinere Mittheilungen.

Zur Frage der postoperativen Pneumonien. (Aus der chirurg. Klinik der Universität Moskau. — Director: I. K. Spisharni.) Von Dr. F. Protopopow 10G4

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän.

Von

W, Körte.

(Mit 1 Textfigur.)

Die aaf Rieders Veranlassung stattgehabte Discussion über Lungenchirurgie auf dem diesjährigen Chirurgen-Congresse (1907) gab mir die Veranlassung, mein Material auf diesem Gebiete einer Durchsicht zu unterziehen. In der Discussion habe ich einige kurze Bemerkungen darüber mitgetheilt (Verhandlungen, Th. I). Da ausser von Lenhartz keine grösseren Beobachtungsreihen von den anwesenden Chirurgen vorgebracht worden sind, so erscheint es mir ireboten, meine Erfahrungen über diesen Gegenstand in Folgendem darzulegen. Freilich erreicht die Erfahrung des Einzelnen niemals bo grosse Ausdehnung (vielleicht von Lenhartz abgesehen), dass man bindende Schlüsse darauf aufbauen kann. Immerhin aber geben Darlegungen des Gesammtmateriales Eines, welches von ihm und meinen Vertretern nach einheitlichen Gesichtspunkten behandelt ist, •loch ein richtigeres Bild als die Summirung vieler aus der Literatur gesammelter einzelner Fälle, da erfahrungsgemäss vereinzelte geheilte Falle wohl veröffentlicht werden, nicht aber die vielen einzelnen ungunstig abgelaufenen Fälle, welche auch zu dem Bilde gehören, ich möchte ausdrücklich betonen, dass ich im Folgenden nicht beabsichtige, literarische Zusammenstellungen über den Gegenstand zu bringen, sondern nur die von mir gemachten Erfahrungen zu- sammenfassen will. In den grossen Arbeiten von Tuffier^), von

^) Tufficr, Chir. du Poumon. Paris 1897. Masson et Cie. — Revue de Chir. luul. Xo. 8. — Discuss. in der Soc. de Chir. de Paris. 1903. T. XXIX. p. 503 ff.

Arckit Ar klin. Chirurgie. Bd. 8ö. Uen 1. l

2 Dr. W. Körte,

Terrier und Reyraond^), Quincke^), Garre'*), Lenhartz*) und Kissling, Gross und Fed. Krause^), L6jars«), A. FraenkeF), Karewski®), Gluck®) u. A. ist ein reichhaltiges Material nieder- gelegt, auf dem 36. Oongress der Deutsch. Gesellsch. f. Chirurgie*^) hat eine ausführliche Besprechung stattgefunden. Auf diese zum Theil ausgezeichneten Publicationen möchte ich hinweisen.

Es ist von meiner Abtheilung schon einmal von meinem früheren Assistenten Dr. Borchert (Dieses Archiv. Bd. 63. S. 400) über diesen Gegenstand Mittheilung gemacht (von 1890 — 1900); ich habe die von ihm veröffentlichten Fälle mit den seitdem hinzugekommenen zusammengefasst, um ein einheitliches Gesammtbild zu geben. Dem- nach berichte ich im Folgenden über 58 Fälle von Lungen-Gangrän, Abscess und deren Folgen, welche sich folgendermaassen gruppiren:

Summa!Geheilt^«^*^^-'^^'"^l-

ben I pCt.

^^) 37 Fälle Y. Lungen-Gangrän u. -Abscess. Davon operirt mittelst Poeumotomie ....

„ spontan geheilt

Fälle von putridem Empyem nach L.-Gangrän

21 Fälle von bronchiecta tischen Caverncn. Davon operirt mittelst Pneumotomie . . . .

Unvollendete Operationen

Fälle von putridem Empyem nach bronchiecta- tischen Cavemen

28 1 8

15 2

20

1 1

4	11
IV	1
-	4

28,5

73,3

*) Terrier et Reymond, Chirurgie de laPlevrc et duPoumon. Paris 1899.

2) Quincke, Mittheilungen aus den Grenzgeb. Bd. I und No. 3.

') Garre und Quincke, Grundriss der Lungenchirurgie. Jena, Fischer, 1903. Lit.-Verz. — Garre und Sultan, Beitr. z. klin. Chir. Bd. 32. S. 492. — Garre, Grenzgeb. Bd. 9. S. 322.

*) Lenhartz, Grenzgeb. Bd. 9. — Lenhartz und Kissling, Mitth. aus den Hamburger Staatskrankenanstalten. Bd. VL Heft 1.

5) Gross und Krause (Altona), Beitr. z. klin. Chirurgie. Bd. 24. S. 803. II. Theil.

6; Lejars, Societe de Chir. de Paris. 1903. T. XXIX. p. 503 ff. Daran anschliessend eine längere Discussion der Pariser Chirurgen.

7) A. Fraenkel, Handbuch der Lungenkrankheiten.

ö) Karewski, Chirurgie der Lunge und der Pleura. Deutsche Klinik. 1903. Urban & Schwarzenberg.

9) Gluck, Verhandl. des 36. Congr. der Deutsch. Gesellsch. f. Chirurgie. 1907. Theil II. S. 261.

10) Verhandl. der Deutschen (Jesellsch. für Chirurgie. 30. Congrcss. 1907. Theil I. S. 60 ff. Discussion.

") Die Krankengeschichten stehen am Schlüsse der Arbeit.

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 3

Von diesen Kranken gehörten 44 dem männlichen, 13 dem weiblichen Geschlechte an; und zwar fallen auf 37 Fälle von LuDgeo-Gangrän und Abscess 6 weibliche Patienten, auf 20 Fälle von bronchiectatischen Cavernen 7 weibliche. Das Ueberwiegen der mäDnlichen Patienten ist am markantesten bei der Lungen-Gangrän und -Abscess, wo nur ca. Ye das weibliche Geschlecht betrifft, etwas weniger bei den bronchiectatischen Cavernen, wo ca. V2 stuf weib- liche Kranke entfällt. Das Vorwiegen des männlichen Geschlechtes erklärt sich daraus, dass dessen Angehörige im Allgemeinen den Schädlichkeiten, welche zu Pneumonien fähren, mehr ausgesetzt sind, als weibliche Personen. Auch mag der Alkohol, Tabak und ungeregelte Lebensweise bei Männern mitwirken.

Was das Alter anbelangt, so waren nur vier Kranke unter 20 Jahren, nämlich 4, 8, 17, 19 Jahre alt, die grosse Mehrzahl stand im rüstigsten Lebensalter zwischen 20 und 50 Jahren, nämlich 42 Kranke, acht zwischen 50 und 60, drei waren über 60 Jahre alt (65, 67, 68). Die vier Jugendlichen wurden geheilt, obwohl sehr schwere Fälle darunter waren (so Fall 40, 30). Der älteste Geheilte war 65 Jahre alt.

Die Erkrankung vcrtheilt sich ziemlich gleichmässig auf beide Lungen (links 27, rechts 31).

Rechts

GaDgränberde und Abscesso.

Unterlappeo

Mittellappen

Oberl&ppeo

Bronchiectatische Cavernen.

<ianze Lunge

Unterlappen vorwiegend

Mittel- und Unterlappen

Oberlappen vorwiegend

Von den einzelnen Lungenabschnitten zeigten die Unler- lappen weitaus das häufigste Befallensein von Gangrän und Abs^^ess, danach kommt der Oberlappen. Bronchiectatische

1*

4 Dr. W. Körte,

Gavernen waren am häufigsten über die ganze Lunge zerstreut, seltener waren einzelne Lappen vorwiegend befallen. Auch in diesen Fällen waren Dilatationen der Branchien meist auch in den anderen Lungentheilen bemerkbar.

Die Gangrän- und Abscessherde in der Lunge gaben die wichtigste und auch aussichtsvollste Indication zur Operation ab. Ich habe beide Affectionen zusammengefasst, weil die Trennung beider Aflfectionen mir künstlich erschien. Auch Lenhartz ist nach seinen grossen Erfahrungen ähnlicher Ansicht. Die Ent- stehung von acuten Zerfallshöhlen in der Lunge geht immer mit Gewebseinschmelzung einher, ob diese nun zur Bildung grösserer Sequester führt (Gangrän) oder ob das Gewebe in kleinen Par- tikeln (elastische Fasern) herausbefördert wird, das ist nur ein gradweiser Unterschied. Zudem lässt es sich vorher oft nicht er- kennen, ob ein Sequester noch vorhanden ist oder nicht. Die Be- schaffenheit des Auswurfes ist zur Unterscheidung von Abscess und Gangrän benutzt worden, indem rein eitriges Sputum für Abscess, jauchiges dagegen für Gangrän entschied. Die Zersetzung des Secretes ist aber mehr zufällig, je nachdem intensive Fäulniss- erreger in den Herd hineingerathen oder nicht, sie kann im ein- zelnen Falle periodenweis wechseln. Lungensequester finden sich auch bei rein eitrigem, nicht jauchigem Auswurf. Der Unterschied zwischen Abscess- und Gangränhöhle ist also ein gradweiser und es kommen mannigfache Uebergänge vor. Die Prognose ist aller- dings bei rein eitriger Beschaffenheit des Sputum eine günstigere als bei jauchiger Zersetzung des Secretes. Für die chirurgische Betrachtung erscheint mir jedoch die Trennung nicht practisch. Bei der Durchsicht meiner Fälle war ich sehr oft zweifelhaft, ob ich einzelne Fälle zur Lungengangrän oder Lungenabscess rechnen sollte. So war in Fall 2 der Auswurf eitrig, ohne brandigen Ge- ruch, 10 Tage nach Eröffnung der Eiterhöhle in der Lunge stiess sich ein daumengrosser Sequester ab. In Fall 16 war das Sputum eitrig, geruchslos, Lungenfetzen enthaltend; die Pneumotomie ergab einen Abscess im rechten unteren Lappen ohne weitere Sequester. Ich fasse daher Abscess- und Gangränhöhlen zusammen.

Es kommen auch gewisse Uebergänge zwischen diesen und bronchiectatischen Gavernen vor. Einmal ist es beobachtet, dass in der Umgebung heilender Abscesshöhlen in Folge der Narben-

Erfahruogen über Operationen wegen Lnngen-Eiterung und -Gangrän. 5

>chrampfong Erweiterung der Bronchien entsteht (Gar re I.e., Hel- ferich-Lichtcnauer, Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd. 50. S. 389). Dies sah ich auch bei dem Patienten No. 10, welcher am 31. März 1906 an einer acuten Zerfallshöhle der rechten Lunge operirt wurde. .Monatelang nach der Heilung kam es von Neuem zu putridem Auswurf; ich incidirtc in der alten Narbe 7^2 Monate nach der ersten Operation und kam in ein System erweiterter Bronchien. Femer aber sah ich in drei Fällen von acuter Lungengangrän No. 3, 5 und 14) bei der Autopsie Anfänge von Bronchialerwei- teroDgen in der Umgebung frisch eröffneter Zerfallshöhlen, wo noch keine Heilungsvorgänge begonnen hatten. Hier muss ich annehmen, dass die Bronchialdilatation präexistent war, ja dass möglicher- weise die mit beginnender Bronchiectasie behaftete Lunge gerade dadurch zur Gangränbildung prädisponirt war, indem das Lungen- ;rewebc der pneumonischen Infiltration schlechter widerstand.

Im Ganzen aber lässt sich doch ein ziemlich scharfer Unter- schied zwischen beiden Arten von Zerfallshöhlen durchführen, der allerdings nicht immer vor der Operation, sendern mehrfach erst bei dieser, bezw. bei der Autopsie erkannt wurde. Ich bespreche im Folgenden zunächst die Lungengangrän- und -Abscess* Fälle für sich, danach gesondert die bronchiectatischen Ca- verncn. Bei der Beschreibung des Operationsverfahrens fasse ich beide zusammen^ während Nachbehandlung und Verlauf wieder von beiden Kategorien gesondert behandelt werden.

Ausdrücklich möchte ich hier noch hervorheben, dass tuber- «*olöse Cavernen nicht operirt worden sind. Ich habe von meinen inneren Collegen niemals Fälle vorgestellt erhalten, bei denen ein chirurgischer Eingriff als aussichtsvoll erschienen wäre. Die Untersuchung auf Tuberkelbacillen ist in allen besprochenen Fällen negativ ausgefallen, bei einigen fanden sich post mortem Reste von älteren Tuberculoseherden, die Cavernen waren aber niemals tuberculöser Natur.

Die Zusammenfassung der Krankengeschichten von Lungen- eangrän und -Abscess ergiebt, dass bei einer Anzahl von Pa- tienten frühere Lungenerkrankungen vorausgegangen waren Fall 3, 7, 8, 15, 43, 44, 50); das entspricht der Thatsache, dass die Pneumonie nicht selten bei einzelnen Individuen wiederholt auftritt. .\nderc Patienten waren vor der Erkrankung stets gesund gewesen.

6 Dr. W. Körte,

Die zur Lungengangrän oder -Abscess iöhrende Krankheit trat stets ganz acut auf. Nur bei einigen wurde die initiale Pneu- monie im Krankenhause selbst von Anfang an beobachtet, die meisten kamen erst, wenn die Lungenentzündung bereits zum Ge- webszerfall geführt hatte und reichlicher eitriger oder fötider Aus- wurf eingetreten war. Bei dem Patienten No. 3 scheint ein Typhus mit Pneumonie vorgelegen zu haben, denn es fanden sich bei der Section 4 Tage nach der Operation gereinigte Typhusgeschwüre im lleum und ein pulpöser Milztumor.

Im Anschluss an einen Anfall von Delirium tremens trat die Lungenerkrankung in Fall 7 auf. Starkes Potatorium com- plicirte den Verlauf in Fall IL

Als vereiterte bezw. gangränescirende embolische Infarcte sind die Fälle 9, 18 und 19 aufzufassen. Der Patient No. 9 wurde wegen jauchigen retrocöcalen, perityphlitischen Abscesses operirt. 4 Tage darauf traten plötzlich heftige Stiche rechts unten mit blutigem Auswurf auf, und es entstand in der Folge eine Zer- fallshöhle in der Lunge, welche 1 Monat später eröffnet wurde. Bei 2 Patientinnen war puerperale Infection der Ausgangspunkt für die Embolie, welche zum Lungenabscess führte.

Wasseraspiration beim Baden wurde in Fall 10 ver- muthungsweise angegeben, es fand sich sonst bei dem sehr kräf- tigen Manne keine Ursache. Fall 13 erkrankte nach Sturz ins Wasser an Lungengangrän.

Infectionskrankheiten waren (ausser jenem erst bei dei Section erkrankten Typhusfall) zweimal die veranlassende Ursache, ein 4jähriger Knabe (No. 40) erkrankte nach Masern an Lungen- entzündung, welche zur Lungengangrän führte. Ein SOjährigoi kräftiger Mann bekam nach Gesichtserysipel und Bronchitij einen Abscess im Oberlappen.

Bei dem Patienten No. 17 brach ein tropischer, dysenterische Leberabscess in die Lunge durch und es entstand eine Zerfalls höhle im rechten Unterlappen. Ein ähnlicher Fall ist von Ossig Riegner beschrieben (Bruns' Beiträge z. klin. Chirurgie. 43. Bd S. 247).

Zwei Patienten führten Traumen als Ursache an. De Kranke No. 14 hatte 2 Jahre vor der jetzigen Erkrankung eine Sturz auf die rechte Seite erlitten und war geneigt, diese Vci

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 7

letzong auch für die 2 Jahre später einsetzende und zur Gangrän führende Pneumonie verantwortlich zu machen. Bei dem langen Zwischenraum wird man das nicht als wahrscheinlich annehmen können. Anders liegt es bei Fall 49, welcher kurz nach einer Quetschung der linken Brustseite an linksseitiger Pneumonie er- krankte, die zur Gangrän und jauchigem Empyem führte. Hier ist das Trauma zweifellos als Ursache anzusehen. (Ein weiterer Fall mit traumatischer Aetiologie ist bei den Bronchiectasen auf- geführt.)

Zu erwähnen ist noch, dass ein Patient (No. 8) bereits 5 Jahre zuvor auf der inneren Abtheilung des Herrn Prof. A. Fränkel an einem Abscess des rechten Oberlappens behandelt und spontan geheilt war. Bei der neuen Erkrankung entstand ein Gangrän- herd im linken Unterlappen, welcher zum Tode fährte. Es konnte bei der Section die Narbe des spontan geheilten Oberlappen- abscesses nachgewiesen werden. »

Die Mehrzahl der Fälle ging uns von den beiden inneren Ab- theilungen zu, deren Leiter, die Herren Collegen A. Fränkel, Stadelmann und Plehn, jeden derartigen Fall, welcher die Mög- lichkeit einer operativen Behandlung zu bieten schien, der chirur- gischen Abtheilong überwiesen und bei der Mehrzahl derselben die Diagnose gestellt hatten. Eine kleinere Anzahl von Fällen ging der Abtheilung direct von aussen her zu, 4 Fälle wurden in der Privatklinik operirt.

Die Diagnose stützte sich zunächst auf den Auswurf, der sehr reichlich von eitriger bis fauliger Beschaffenheit war, und Lungenbestandtheile, elastische Fasern oder grössere Fetzen des Gewebes erkennen Hess. Blntbeimischung in geringem Grade war namentlich im Beginn der Erkrankung öfter vorhanden. Stärkere Hacmoptoe ereignete sich in den Fällen No. 4, 7, 8, 11, 48. Der Patient No. 8 hatte mehrfach schwere Blutungen, welche schliess- lich zur Operation drängten.

Tritt nach einer acuten Lungenerkrankung reichliches eitriges bezw. putrides Sputum auf, so ist dreierlei möglich: Lungen- abscess bezw. Gangrän, Bronchiectasien mit Cavernen- bildung, oder Durchbruch von Eiterherden aus der Pleura, subphrenischem Raum, Mediastinum etc. Die genaue Be- obachtung und oft wiederholte physikalische Untersuchung hat

8 Dr. W. Körte,

dann die Entscheidung zwischen diesen drei Äflfectionen zu treffen. Vor Allem ist aber der Sitz des Herdes zu bestinamen. Alle Be- obachter, welche grössere Erfahrung auf diesem Gebiete besitzen, geben zu, dass die physikalischen Methoden der Auscultation und Percussion hier oft im Stiche lassen. Schon eine dünne Schicht normalen Lungengewebes über der Höhle kann deren Dasein völlig raaskiren. So war bei einer colossalen Höhle des rechten Ober- lappens (15) das Ergebniss der physikalischen Untersuchung un- sicher und wechselnd, so dass ich mit dem Eingriff zögerte. Die Operation ergab das Vorhandensein einer sehr grossen, mit Eiter gefüllten Höhle; ein umfangreicher Lungensequester verschloss zeitweise die Communication mit dem Bronchus, woraus sich dann die Schwankungen des Untersuchungsbefundes erklärten. AVährend hier der Befund bei der Operation grösser war, als erwartet, kamen wieder andere Fälle vor, wo sehr ausgesprochene Höhlensymptome von einer kleinen Abscesshöhle ausgingen (Fall 16). In Fall 12, welcher weiter unten noch genauer besprochen werden soll, wurde, trotzdem die physikalischen Erscheinungen und das Röntgenbild dringend auf eine Erweichungshöhle hinwiesen, bei zweimaliger Pneumotomie kein Hohlraum gefunden, sondern nur hepatisirtes Lungengewebe in beginnendem eitrigen Zerfall.

Die pneumonischen Verdichtungen in der Umgebung der Höhlen, welche entweder als Reste der initialen Entzündung, oder als consecutive Entzündung in Folge des Brandherdes auftreten können, vermögen die Diagnose des Herdes ebenfalls zu er- schweren.

Eine sehr werthvolle Unterstützung der Diagnose ergiebt die Untersuchung mit Röntgenstrahlen und photographischcr Platte. Stimmt der Schatten auf der Platte mit dem Ergebniss der physikalischen Untersuchung überein, so kann man ziemlich sicher sein. Ein deutlich ausgesprochener Schatten auf der Platte lässt die Diagnose zu, auch wenn die Auscultation und Per- cussion kein deutliches Resultat giebt. Freilich können die schon erwähnten indurativen Entzündungen der Umgebung des Herdes zu Täuschungen über den Sitz führen, was besonders bei den Bronchiectasen sehr ins Gewicht fällt. Die Diagnose der letzteren, besonders die t epische Diagnose, ist nach meinen Er- fahrungen erheblich unsicherer als die des Lungenabscesses.

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 9

Sehr entschieden ist vor der Probcpunction bei jeder Art von eitriger Lungenerkrankung zu warnen. (S. auch Tuffier 1. c. S. 6.) Dieselbe ist einige Male und auf die irrige Annahme eines Empyemes hin vorgenommen worden. Die Gefahr der Pleura- infection (Fall 30) oder der Blutung ist sehr gross (es sind mehrere Todesfälle in der Literatur verzeichnet), auch bei verwachsener Pleura trat einmal (Fall 34) innerhalb von 24 Stunden von dem Stichkanal aus eine rapide fortschreitende Phlegmone der Weich- theile an der Thoraxwand ein. Hat man einmal einen Lungen* herd durch die geschlossene Brustwand punktirt, dann ist sofortige Freilegung und Eröffnung des Herdes nothwendig. Der Regel nach soll aber nur nach der Freilegung der Lungenpleura die Hohlnadel angewendet werden.

Es wurden 28 acut entstandene Lungenherde (Gangrän oder Abscess) durch Pneumotomie eröffnet (die bronchiectatischen Caver- nen werden weiter unten besprochen), unter diesen war in 21 Fällen die Diagnose richtig gestellt — das Verdienst kommt, wie schon gesagt, bei der Mehrzahl der Fälle meinen internen Herren Gollegen zu — in einer Minderzahl war die vor der Operation gestellte Diagnose irrig, oder unvollständig; sie lautete auf durchgebrochenes Empyem in 7 Fällen (No. 1, 2, 38, 43, 44, 45). Darunter war in 2 Fällen (No. 1 und 2) kein Pleuraerguss vorhanden, in den fünf anderen jedoch bestand ein kleines abgesacktes Empyem in der Nähe des Gangrän herdes, so dass der Irrthum kein wesent- licher war.

Eine Patientin mit Symptomen eines Lungenabscesses im rechten Unterlappen heilte spontan (No. 18), so dass eine sichere Verificining der Diagnose nicht stattfand.

Völlig irrthämlich war die Diagnose, was die Höhlenbildung anbelangt, in Fall 12 (wie schon oben erwähnt). Der acute Be- ginn, der massenhaft jauchige, dreischichtige Auswurf mit Lungen- fetzen, femer die physikalische Untersuchung, sowie endlich das Röntgenbild liessen einen Herd im rechten Oberlappen annehmen. Bei der Operation kam ich aber nur in eitrig infiitrirtes Lungen- gewebe und konnte trotz eifrigen Suchens eine Höhle nicht finden. Der Zustand besserte sich darnach nicht, die übelriechende Ex- pectoration blieb bestehen. Wiederholte Untersuchungen schienen nun hinten rechts in der Gegend des Scapularwinkels eine Höhle an-

10 Dr. W. Körte,

zuzeigen, es wurde daher noch einmal dort die Lunge freigelegt — wiederum mit gleichem negativen Erfolge. Die Section ergab dann, dass die rechte Lunge in ganzer Ausdehnung eitrig infiltrirt war, ohne dass es zur Höhlenbildung gekommen war; dagegen bestand im Unterlappen der linken, für gesund gehaltenen Lunge, entfernt von der Oberfläche ein hühnereigrosser zerfallener Infarct mit blutig erweichtem Inhalte. Diese Zerfallshöhlc war intra vitara nicht erkannt worden, weil keine physikalischen Zeichen vorhanden gewesen waren; aus ihr stammten auch die im Auswurf vorge- fundenen Lungenfetzen.

Während die Diagnose des Lungenherdes bei Gangrän und Abscess meist gelang, kamen häufiger Irrthümer in der Richtung vor, dass bei multiplen bronchiectatischen Cavernen das Vorhanden- sein eines grösseren Zerfallsherdes angenommen wurde, worüber bei den Bronchiectasen das Nähere zu sagen ist.

Der acute Lungenabscess bezw. Gangrän war in der grossen Mehrzahl der Fälle solitär. Einige Male wurden kleinere Nebenhöhlen gleich bei der Operation oder später durch erneuten Eingriff eröffnet (Fall 1, 8, 10, 45); in anderen Fällen (bj 11, 14, 38, 45) wurden bei der Section kleinere Herde in der Umgebung des operativ eröffneten gefunden. Diese Letzteren waren wohl erst nach der Operation entstanden. Grössere Nebenhöhlen bestanden aber bei diesen Fällen nicht. Im Allgemeinen kann man also annehmen, dass die acut entstandenen Zerfallshöhlen im Wesentlichen solitär sind — anders steht es mit den bronchi- ectatischen Cavernen.

Bei oberflächlicher Lage der Zerfallshöhle kommt es sehr leicht zum Pleura-Empyem; in 8 Fällen (No. 38 — 45) bestanden kleine abgesackte schalenförmige Eiteransamralungen in der Pleura entweder direct am Gangränherd, oder seitlich davon. Diese wurden dann bei der Pneumotomie oder auch in zweiter Sitzung entleert. Es waren das keine totalen Empyeme, sondern es waren kleine Eiterherde in Adhäsionen abgekapselt. Die Eröffnung des Lungenherdes wurde nach Wegtupfen des Eiters- in typischer Weise vorgenommen. Ich rechne diese Fälle also zu den Pneumo- tomien.

8 weitere Fälle (No. 46 — 53) kamen erst zur Behandlung im Stadium des totalen jauchigen Empyems, somit schwerer Sepsis,

Erfahrangen über Operationen wegen Lungen-fiiterang und -Gangrän. 1 1

so dass eine operative Behandlung der Lungengangrän nicht mehr stattfinden konnte.

Ueber die Ausführung der Pneumotomie berichte ich weiter unten im Zusammenhange, da die Technik (ur die acuten Zerfalis- höblen der Lunge wie für Bronchiectasen im Wesentlichen die gleiche ist.

Die durch ülceration dilatirter Bronchien hervorge- gangenen Cavernen bieten wesentliche Unterschiede gegenüber den acuten Zerfallshöhlen dar. In der Regel handelt es sich dabei uro zahlreiche Herde, welche von röhrenförmiger Gestalt und durch schwieliges Gewebe von einander geschieden sind. Die Eröffnung eines oder auch mehrerer dieser Cavernen ist daher nicht genügend, um für Abfluss des zersetzten Secretes zu sorgen. Es kommen auch dabei umfangreichere Einschmelzungen vor, aber neben diesen bleiben immer noch erweiterte Bronchien, die weiter jauchiges Secret absondern. Die bronchiectatischen Cavernen bieten also erheblich schlechtere Bedingungen für die chirurgische Behand- lung dar.

Es kamen im Ganzen 21 derartiger Fälle zur Behandlung, von welchen 15 durch Pneumotomie behandelt wurden, bei zwei wurde die Operation nicht vollendet, und vier endlich kamen mit totalem putridem Empyem zur Aufnahme, so dass nur letzteres behandelt werden konnte. Sie vertheilen sich ziemlich gleichmässig auf beide Lungen, häufig ist eine ganze Lunge befallen.

In der Vorgeschichte dieser Gruppe von Fällen sind sehr häufig früher überstandene Lungen- und Brustfellentzündun- gen erwähnt (23, 27, 30, 31, 35, 37, 55, 56). In drei Fällen waren Empyeme vorausgegangen, welche früher im Krankenhause mit Rippenresection behandelt waren. Der Fall 2i war sieben Jahre vorher an Empyem operirt, seitdem hatte er an Husten und Auswurf gelitten. Bei der Patientin No. 22 war am 7. De- cember 1898 wegen Empyems mit Durchbrnch in die Bronchien eine ausgedehnte Thoraxwandresection gemacht worden (44 cm Rippe von der 6. — 10. Rippe entfernt), der Zustand besserte sich dar- nach, jedoch schwand der Auswurf nie völlig und wurde allmählich wieder fötide. Bei dem Patienten No. 25 stellte sich 3 Monate nach der Operation eines putriden Empyems übelriechender Aus- wurf ein.

12 Dr. W. Körte,

Es bestehen zweierlei Möglichkeiten der Erklärung; einmal die, dass wiederholte Lungen- und Brustfellentzündungen zu Schrump- fungsprocessen im interstitiellen Gewebe und dadurch zu Bronchl- ectasen führten, oder aber die andere, dass die Erweiterung der Bronchien vorher bestand, und ihrerseits die Entstehung von Ent- zündungen der Lunge und Pleuren begünstigte. Mir erscheint die letztere Annahme wahrscheinlicher; beweisen kann man sie nicht, da die Erweiterung der Bronchien sich der Diagnose entzieht, so lange nicht Bronchitis dazu kommt. Bei drei Fällen von Lungen- gangrän mit Sequestern fand sich nach dem 4, 9, 12 Tage p. op. eingetretenen Tode geringe Erweiterungen der Bronchien in der Um- gebung des Herdes. Diese letzteren waren noch nicht im Beginne der Vemarbung, also ist anzunehmen, dass die Bronchialdila- tation präexistent war; die drei waren acut erkrankt gewesen.

Fünf Kranke gaben an, seit früher Jugend viele Jahre lang an Husten und Auswurf gelitten zu haben (Fall 28, 29, 33, 34). Eine davon führte die Erkrankung zurück auf einen in der Jugend erlittenen Sturz ins Wasser (31.)

Bei einer Patientin (26) entstand Husten mit reichlichem Auswurf und Blutbeimengung ganz allmählich, während sie an den Folgen einer brandigen Cruralhernie im Krankenhause lag und mehrfach operirt wurde (Darmresection, Enterostomie, plastischer Verschluss). Auch hier muss man wohl annehmen, dass die später bei der Operation und bei der Section gefundenen, sehr ausgedehnten Bronchiectasen schon vorher bestanden hatten.

Einmal wurde eine Verletzung als Aetiologie angegeben.

Der Patient No. 36, ein 21jähriger Schlosser, hatte im Juni 1895 einen heftigen Stoss mit einer Eisenstange gegen die rechte, obere Thoraxpartie erlitten, 5 Wochen darnach kam er wegen Husten und reichlichem putriden Auswurf mit Lungenfetzen in's Krankenhaus. Die Operation ergab nicht die erwartete grosse Höhle, sondern ein verzweigtes System von erweiterten Bronchien, welche allmählich zur Heilung kamen. In diesem Falle kann man die ursächliche Wirkung des Traumas nicht bestreiten. Die Ent- stehung von Bronchiectasen in Folge des Stosses innerhalb so kurzer Zeit scheint mir jedoch wenig wahrscheinlich, vielmehr würde ich annehmen, dass der Stoss bereits eine bronchiectatiscli veränderte Lunge getroffen hatte.

Erfabningen ober Operationen wegen Lungen-Eiterang und -Gangrän. 13

Der Beginn der Erkrankung war in der Regel ein allmäh- licher, indem nach längerem Bestehen von Husten mit reichlichem Aaswurf Zersetzung des letzteren sich bemerkbar machte, mehr- fach trat nach längerem schleichenden Verlaufe eine acute Ver- schlimmerung unter Frost und Stichen auf (so 24, 31, 34). Drei Patienten waren ohne vorherige wesentliche Vorboten acut an Lungenentzündung erkrankt (27, 36, 54), und diese gab dann in der bronchiectatisch veränderten Lunge den Anlass zur Zersetzung des Secretes und ülceration der erweiterten Bronchien.

Der Auswurf war reichlich, von eitriger bis höchst putrider Beschaffenheit, sechsmal enthielt er Lungenfetzen. Hämoptoe erheblicheren Grades trat viermal auf (23, 26, 31, 34), leichtere Blutbeimischungen waren häufiger.

Die Diagnose auf das Vorhandensein eines Zerfallsherdes in der Lunge wurde in der Regel richtig gestellt, aber es ervries sich als ausserordentlich schwierig, bei dieser Klasse von Fällen zu erkennen, in welcher Ausdehnung noch weitere Bronchiectasen und Cavernen vorhanden waren. Eine oder mehrere oberflächlich ge- legene Bronchialerweiterungen oder daraus hervorgegangene Cavernen lassen sich durch die physikalische Untersuchung, unterstützt von photographischen Röntgenplatte in der Regel erkennen, aber die liefer gelegenen, manchmal viel grösseren, sowie die Durchsetzung der ganzen Lunge oder ganzer Lungenlappen von einem verzweigten Höhlensystem entziehen sich meist der Diagnose. Auch das Röntgenbild hat uns dabei mehrfach im Stich gelassen, indem es von den entzündlichen Verdichtungen in der Umgebung der Höhlen Schatten gab, welche grössere Hohlräume annehmen Hessen (z. B. No. 37). Dann war man bei der Operation unangenehm enttäuscht, statt der erwarteten grossen Caverne ein System von cylindrischen Hohlräumen zu finden. Die Section lehrte weiterhin oft genug, dass eine operative Heilung durch Pneumotomie nicht zu erwarten war (22, 23, 25, 26, 27, 29, 33, 34, 35, 37).

Die Diagnose: Bronchiectasen und Zerfallsherd war richtig ::estcllt in 6 Fällen, in weiteren 6 Fällen aber: hatte sie Lungen- gangrän gelautet, die Entstehung derselben aus Bronchiectasen war nicht zu diagnosticiren gewesen.

Vier Fälle (54 — 57) kamen mit putriden totalem Empyem zur Aufnahme, so dass eine Pneumotomie nicht mehr möglich war.

U Dr. W. Körte,

Wir kommen nun zur Besprechung der wegen acuter Zerfalls- höhlen und wegen bronchiectatischer Cavernen ausgeführten Ope- rationen (43 Pneumotomien, 2 unvollendete Operationen).

Die Indication zur Operation wurde ich folgendermaasscn stellen: bei acuten Zerfallshöhlen nach Pneumonie mit rein eitrigem Auswurf ohne grössere Gewebsfetzen kann man zu- nächst abwarten, da nach dem Urtheil erfahrener innerer Kliniker (A. Fränkel u. a.) eine nicht unerhebliche Anzahl solcher Fälle spontan heilt Auch selbst wenn Lungenfetzen ausgehustet werden, kann Heilung eintreten, so lange kein putrider Zerfall besteht. Noch vor Kurzem wurde mir auf der inneren Abtheilung meines CoUegen A. Fränkel ein älterer Mann gezeigt, welcher nach Pneumonie Zeichen einer Eiterhöhle rechts oben aufwies bei eitrigem, nicht fötidem Sputum mit kleinen Lungenfetzen. Ich erklärte den Fall für geeignet zur Operation, der Patient lehnte jeden Eingriff ab, und genas in einigen Wochen spontan. — Man soll also in solchen Fällen eine gewisse Zeit hindurch abwarten.

Immerhin giebt es eine Grenze, über welche man nicht hin- ausgehen darf mit dem Abwarten, weil sonst die Chancen sich verschlechtern durch indurative Entzündung des umgebenden Lungengewebes, durch Metastasenbildung, Sepsis oder fortschreitende Kachexie.

Schickt sich ein solcher, als Lungenabscess bezeichneter Fall nach einigen Wochen interner Behandlung nicht zur Heilung an, dann ist mit der Operation nicht zu zögern, sonst kommt man damit zu spät. Auch geben gerade solche nicht putriden Fälle eine gute Prognose bei der Operation.

Bei putridem Auswurf mit und ohne Lungenfetzen ist eine spontane Ausheilung nicht zu erwarten, die Gefahren des Abwartens sind gross: Blutungen, weiterschreitende Lungenentzündung, Empyem, Metastasen und Sepsis drohen dem Patienten. Daher ist in solchen Fällen die Operation bald anzurathen.

Sehr schwierig ist die Indicationsstellung bei den bronchi- cctatischen Cavernen, weil leider die Ausdehnung des Processes dabei sehr schwer zu erkennen ist. Ist eine ganze Lunge befallen, dann nutzt die Eröffnung eines oder einiger Herde nichts. Wo man die diffuse Natur der Erkrankung diagnosticiren kann, ist zu einem Eingriff nicht zu rathen. Bei beschränkter Ausdehnung auf

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 15

einen Lungenlappen kann man eher auf Erfolg hoffen, die Prognose ist aber auch hier viel weniger günstig als bei der acuten Lungen- gangrän, auch sind viel eingreifendere Operationen als beim circum- scripten Abscess- oder Gangränherd nöthig; weitgehende Spaltungen der vielfachen röhrenförmigen Hohlräume, ausgedehnte Rippen- resectionen, in manchen Fällen Spaltung oder Resection eines ganzen Lungenlappens können erforderlich sein, um schliesslich Heilung zu erzielen.

Eine wichtige Frage ist es, ob man bei bestehender stär- kerer Lungenblutung operiren oder abwarten soll. Es droht einerseits die Gefahr, dass während der Operation durch pressende Athmung oder Hustenstösse eine verstärkte Blutung her- vorgerufen wird, ehe man an die blutende Stelle herankommen kann — andererseits kann auch beim Abwarten eine erneute Hämor- rhagie den Kranken hinwegraffen. Nach meiner Ansicht kommt es für die Entscheidung darauf an, ob man mit einiger Sicherheit die Stelle, aus welcher die Blutung kommt, diagnosticiren kann. Das ist der Fall bei acuten Gangränhöhlen, die ja meist solitär sind, so dass man annehmen kann, durch die Eröffnung des Herdes auch das lädirte Gefäss durch Umstechung oder Tam- ponade versorgen zu können. So lag es in Fall 8, wo mehrere starke Blutungen der Operation vorausgingen; ich eröffnete die Höhle durch Pneumotomie, ohne dass es bei der Operation von Neuem geblutet hätte. Dagegen liegt es anders bei Blutungen aus bronchiectatischen Cavernen, die fast immer multipel sind. Hier kann man in der Regel auch nicht annähernd bestimmen, in wel- chem Hohlraum das geborstene Gefäss liegt. Man kann daher nicht darauf rechnen, falls es bei der Operation von Neuem blutet, schnell an die blutende Stelle heranzukommen. Aus diesem Grunde würde ich bei bronchiectatischen Cavernen nur in denjenigen (sel- teneren) Fällen bei kurzlich vorausgegangener Blutung operiren, wo die Untersuchung eine grössere Zerfallshöhle ergeben hat, in welcher man dann mit grösster Wahrscheinlichkeit das blutende Gefäss antreffen wird. In Fall 10 (Entwickelung von bronchi- ectatischen Cavernen secundär nach Lungengangrän) kam es 7 Monate nach der zweiten Operation, welche wegen bronchiectatischer Eite- rung gemacht war, zu sehr heftigen Lungenblutungen, die den kräftigen Patienten an den Rand des Grabes brachten. Es war

16 Dr. W. Körte,

aber auch nicht annähernd festzustellen, an welcher Stelle das geplatzte Gefäss lag. Der Zustand des Kranken war ein solcher, dass er einen grösseren Eingriflf mit breiter Freilegung und Spal- tung des Lungengewebes voraussichtlich nicht ertragen hätte. Daher war ich der Ansicht, dass ich durch einen operativen Ein- griff keinen sicheren Nutzen versprechen könne. Es wurde abge- wartet, die Blutung kam zum Stehen, und nach einigen Wochen wurde mir berichtet, der Patient sei wieder arbeitsfähig.

Bei 43 Patienten wurde die Pneumotomie ausgeführt, bei 2 Patienten wurde die Lunge freigelegt, es kam jedoch nicht zur Incision der Lunge, da der eine Patient in einem aussichtslosen septischen Zustande war (Fall 31 bronchiectatische Gavernen f), die andere (Fall 32) sich der weiteren Behandlung entzog.

Von den 43 Patienten mussten bei 15 noch weitere Ein- griffe unternommen werden, wie Spaltung von Nebenhöhlen von der Wunde aus, Resection von Theilen der Thoraxwand, oder von Lungenpartien, oder Eröffnung weiterer Herde an anderen Lungen- stellen.

Die Narkose wurde verschieden gehandhabt, die meisten Eingriffe wurden in leichter Mischnarkose (Alkohol 1, Chloro- form 2, Aether 3) ausgeführt nach vorheriger Injection von Mor- phium oder Morphium-Scopolamin. Einige GoUapszutälle bei der Operation veranlassten mich, eine Reihe von Eingriffen (14) unter Infiltrationsanästhesie (Eucain ß), unterstützt durch eine Morphium- Injection, zu vollziehen; bei 7 weiteren Fällen musste nachträglich noch etwas Allgemeinnarkose hinzugefügt werden. Es traten jedoch auch bei Anwendung der Localanästhesie gelegentlich Gollapsanfälle auf, so dass also die Allgemeinnarkose für dieselben nicht verant- wortlich gemacht werden kann.

Im Allgemeinen bin ich zu folgendem Verfahren gekommen: Wo es möglich erscheint, versuche ich mit Morphiuminjection und Infiltrationsanästhesie auszukommen. Es gelingt damit in der Regel bei einigermaassen toleranten Patienten und bei nicht zu dicken Weichtheilen den Weichtheilschnitt und die Rippenresec- tion ohne heftigen Schmerz auszuführen. Bei Kindern oder ängst- lichen, aufgeregten Patienten muss man davon absehen und gleich zur Allgemeinnarkose greifen; ebenso ist letztere, durch eine Scopo- lamin-Morphiuminjection unterstützt, von vornherein vorzuziehen.

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 1 7

wenn sehr dicke Weichtheilmassen durchtrennt werden müssen, wie z. B. über dem Oberlappen vorn. Die Allgemeinnarkose darf aber oiemals sehr tief sein, weil sonst die Aspiration von jauchigem Secret oder Blat in die Bronchien der anderen Lunge begünstigt wird. Nach Freilegung der Lungenpleura kann das Narcoticum weggelassen werden, da das Lungengewebe nur wenig oder gar Dicht empfindlich ist. Bei Spaltung grösserer Bronchien ist Be- tupiung der Schleimhaut mit Cocain- Antipyrinlösung empfehlens- werth.

Vor Beginn der Operation lässt man den Patienten möglichst ^ich aushusten; manche Kranken wissen, in welcher Lage (Seiten- lage oder nach vom gebeugt etc.) sie die Eitermassen am besten herausbekommen. Es muss ausprobirt werden, welche Lagerung der Patient verträgt bei möglichster Zugänglichkeit des Operations- ^'ebietes. Bei der Operation von vomher ist meist eine leichte Neigung nach der gesunden Seite, bei seitlichem EingrifiF oder bei solchem vom Rücken aus völlige Seitenlage auf der gesunden Hälfte am zweckmässigsten.

Eine ausgiebige Freilegung des Operationsterrains ist sehr wichtig und wird am besten durch bogenförmige Lappenschnittc über dem angenommenen Sitz der Erkrankung erreicht. Hinten kann das Schulterblatt störend sein; dasselbe wird mit dem Arm kräftig nach vom gegen die gesunde Seite hingezogen, eventuell der Schalterblattwinkel resecirt. Nun werden am besten gleich 2 •'•der 3 Rippen in Ausdehnung von 6 — 8 cm subperiostal resecirt, die Intercostaigewebe mitsammt den Gefässen werden an beiden Seiten umstochen und bis auf die Pleura entfernt.

Damach ist die Hauptfrage, ist das costale Pleurablatt mit iem pulmonalen verklebt oder ist die Pleurahöhle frei? Vor Freilegung der Pleura ist das in keiner Weise festzustellen. Alle darauf gerichteten Methoden, das Vorhandensein oder Fehlen • »rher zu diagnosticiren, sind gänzlich unsicher. Man kann nur >ageD, in der Mehrzahl der Fälle, besonders bei chronisch verlau- ^nen, wird man Verwachsungen finden, man muss aber darauf cefasst sein, sie gelegentlich auch bei solchen Fällen, die vorher Pleuritis gehabt haben, nicht anzutreffen. Gänzlich unstatthaft er- vheint es mir, etwa auf die Annahme des Vorhandenseins von Adhäsionen die Operationsindication zu basiren, oder auf die Ver-

Axthn nu klia. Chirargit. Bd. 85. Htft 1. 2

18 Dr. W. Körte,

tnuthuDg des Fehlens solcher nicht zu operiren. Man kann das erst bei der Operation sicher erkennen and muss dann nach Um- ständen bandeln. Hat man die Pleura vor sich, dann kann man in einem Theil der Fälle durch die zarte Membran hindurch die Verschiebungen der atbroenden Lunge wahrnehmen und darnach sicher sein, dass keine Verklebungen da sind. In elf meiner Fälle fehlten Verwachsungen. Zuweilen ist es unsicher, ob Verwach- sungen vorhanden sind — das war in 8 von meinen Operationen der Fall. Drittens endlich findet man die Pleura schwartig ver- dickt und beide Blätter fest verwachsen, das traf 28 mal bei meinen Operationen zu. — Nach Tuff ier's Zusammenstellung (1. c. S. 8) waren bei 215 Operationen 190 mal Adhäsionen vorhanden.

In den beiden erstgenannten Umständen: Fehlen von Ver- klebungen oder Unsicherheit, ob solche vorhanden sind, habe ich stets die nach Tuffier 1861 von Pean zuerst angewandte, dann 1891 von Roux empfohlene Pleuranaht mit Hinterstichen in dem durch die Rippenresection freigelegten Bezirk der Pleura angelegt. Zur Naht werden runde gebogene Nadeln (Darmnadeln) und Catgut (Juniperus-Jodoform-C. oder Jod-C.) genommen; raan kann fortlaufend oder mit Einzelnähten nähen; wichtig ist nur, dass jeder folgende Stich etwas hinter den vorhergehenden Aus- stich zurückgreift, damit beim Zuziehen beide Pleurablätter und die oberste Lungenschicht ohne Lücken fest aufeinander kommen. Auf das feste Aneinanderheften der serösen Flächen kommt es an, darnach verwachsen diese fest miteinander. Ob man Fäden mit chemisch irrtirender Imprägnation nimmt (Karewski) oder nicht, das halte ich für gleichgültig. Diese Pleuranaht halte ich für durchaus sicher, und habe der Regel nach gleich nach Abnähung eines genügend grossen Bezirkes die Eröflfnung des Herdes folgen lassen. Nur bei sehr bedrohlichem Zustande des Patienten habo. ich zweizeitig operirt. Es ist eingewendet worden, man könne durch die Nadel oberflächlich gelegene Eiterherde in der Lunge anstechen und es könnte dann die Pleura inficirt werden. Ich habe das nie gesehen und glaube, wenn der Herd so oberflächlich unter dei Lungenpleura gelegen ist, dann ist diese in der Regel verdickt und meist auch verwachsen mit der Rippenpleura.

Einen anderen Uebelstand habe ich erlebt, nämlich das E i i\ Geissen der dünnen Pleura beim Ablösen von der Rippe ode

Erfahraogen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 19

bei der Naht; es wird begünstigt, wenn der Patient im Moment der NahtanlegQDg stark presst oder hustet. Ich habe dann sofort eioen Gazebausch darauf drücken lassen und habe durch weitere Nähte, welche über Gaze geknüpft wurden, den Defect zu scUiessen gesucht. Das gelingt meist, zuweilen reissen aber die nachgelegten Nahte auch aus und es entsteht nun ein grösserer Pleuradefect, in welchen die Luft zischend aus- und einströmt. Wie auch Garre (I. c. S. 40) dargelegt hat, entsteht bei klei- ner Pleuraöffnung, um welche es sich hier handelt, keine dringende Gefahr; nur bei plötzlichem, totalem Pneumothorax sind Athemstörungen und schliesslich Herzcollaps zu fürchten. Ich halte dies Vorkommniss nicht für besonders gefährlich (anders Tuffier S. 10), denn bis dahin ist ja doch die Asepsis gewahrt geblieben. Nach Noetzel's Experimenten (Langenb. Arch., Bd. 80, III) ist die Infectionsgefahr bei der Pleura an sich keine grössere wie beim Peritoneum, erst die bei totalem Pneumothorax entstehenden Circolationsveränderungen setzen die Widerstandsfähigkeit der Serosa herab.

Man muss die Lunge schnell mit Pincetten oder Haken- zangen fassen (W. Müller) und in den Pleuradefect hineinziehen, um sie dann dort einzunähen. Das Einreissen der Pleura habe ich sechsmal erlebt (Fall 5, 6, 7, 16, 31, 33) und habe bei den ge- schilderten Verfahren keinen besonderen Nachtheil davon gesehen. Zwei Patienten sind ohne Zwischenfall geheilt (6 und 16), vier sind gestorben, ohne dass der Pleurariss Einfluss darauf gehabt hätte. Der Patient 5 starb 20 Tage p. op. an Pneumonie beider Unter- lappen mit kleinen zerstreuten A bscessen, Patient 7 starb 21 Tage p. op. an Blutung aus einem wandständigen Aneurysma eines Longenertarienastes. Patientin 31 überlebte die Operation 13 Tage, starb an rapide zunehmender Entkräftung, auch bei Fall 33 heilte die Lunge fest ein, der septische Zustand des Patienten liess die Pneumotomie als aussichtslos erscheinen. Die Sectionen haben dargethan, dass von der Pleuranaht aus kein Schaden entstanden war. In Fall 10 machte ich die Pleuranaht vom rechts, während hinten unten ein seröser Pleuraerguss bestand, der vor der Ope- ration zum Theil abgesaugt war; auch unter diesen gewiss schwie- rigen Verhältnissen trat keine Infection der Pleurahöhle ein. Der Abscess heilte aus.

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Die Pleuranaht ist bei Pneumotoroien 19 mal angewendet worden. Ich habe sie ausserdem oft bei perpleuraler Incision von subphrenischen A bscessen oder subphrenischen Leberechinokokken benutzt.

Die Anwendung von Aetzmitteln, welche Quincke noch em- pfiehlt, oder die Tampon ade zur Erzielung von Verwachsungen ist unsicher und umständlich. Zudem ist es in vielen Fällen nicht gleichgültig, ob man noch 8 — 10 Tage zuwartet. Ich habe der Regel nach einzeitig operirt, und habe keinen Nachtheil davon gesehen. Nur wenn der Zustand des Patienten bedrohlich erschien, besonders bei Athemstörungen , habe ich zweizeitig operirt (Fall 16, H.).

Bis jetzt ist die Operation ganz aseptisch verlaufen; sobald die Lunge incidirt wird, muss man auf Ueberschwemmung mit jauchigem Eiter gefasst sein, daher wird die Weichtheilwunde rings um die Stelle, wo in die Lunge eingedrungen werden soll, mit Jodoformgazestreifen bedeckt. Einige Male habe ich auch die Jodoformgazestreifen durch die lang gelassenen Fäden der Pleura- naht rings herum auf der Nahtlinie fest geknüpft.

Es folgt nun der wichtigste Moment, das Aufsuchen des Lungenherdes. Zuweilen kann der palpirende Finger eine Härte mit centraler Delle fühlen. Tuffier's Rath, die Pleura costalis von der Thoraxwand weithin abzulösen und durch die unverletzte Pleura hindurch die Lungenfläche abzutasten, halte ich nicht für zweckmässig und nur selten füV ausführbar; nämlich nur dann, wenn die Pleura dünn und zart ist, und demgemäss ohne Ver- wachsungen — das ist in der Minderzahl der Fall. Die stumpfe Ablösung der Rippenpleura erscheint mir nicht unbedenklich, da nachher in den Spalt sehr leicht der infectiöse Inhalt des eröflfneten Lungenherdes eindringen kann. Ist die Pleura verdickt und ver- wachsen, so ist die Palpation sehr undeutlich, auch wird man nicht gern die Verwachsungen lösen.

Nicht ganz zu entbehren zur Aufsuchung des Herdes ist die Probepunction mit der Hohlnadel, welche bei geschlossener Brustwand zu verwerfen ist. Man fühlt es, wenn die Spitze in einen Hohlraum eindringt, und hält dann inne. Beim Aufziehen des Stempels folgt zuweilen nur Luft, wenn nämlich der lnVia.lt des Herdes ganz oder grösstentheils vor der Operation ausgehu^stei

Erfahrungen über Operationen wegen tiUngen-Eitorung und -Gangrän. 21

war. Hat die Hohlnadel den Herd glücklich erreicht, so kann man an ihr entlang leicht in denselben eindringen, das konimt be- sonders bei richtig diagnosticirten grossen Gangränherden oder Äbscessen vor. Keinesfalls darf man mit der Nadel sehr tief gegen die Lungenwurzel eindringen wegen der Gefahr der Gefäss- Terletzung.

Bleiben Palpation und Function ohne Ergebniss, so bleibt nichts übrig, als in dem abgesteppten oder spontan verwachsenen Bezirk die Lunge zu incidiren. Dies geschieht in der Regel mit dem Glühmesser (Paquelin oder Galvanocauter), doch kann man aach mit Messer oder Scheere arbeiten. Die Blutung ist in den peripheren Lungenschichten gering; das Glühmesser stillt nur kleine parenchymatöse Blutungen, es hat den Vortheil, dass die durch- trennten Gewebsschichten von einem Brandschorf gedeckt sind, welcher eine nicht resorbirende Schicht abgiebt. Spritzt ein Gefäss in der Schnittlinie, so wird es leicht mit stumpfspitzer Nadel und Catgut umstechen, die lang gelassenen Fäden dienen dann als Zügel zum Aufziehen der Wunde. In günstigen Fällen erreicht man in der Tiefe von 1 — 3 ccm unter der Lungenoberfläche die Höhle — aber nicht alle Fälle liegen so günstig, und oft stellt das Aufsuchen des Lungenherdes den schwierigsten und mühsamsten Theil der Operation dar. Deswegen gehe ich hier etwas genauer darauf ein.

Fällt man nicht gleich in den Abscess, so ist es am besten, in der ganzen Ausdehnung der freigelegten Lunge innerhalb der Ver- wachsungen bezw. innerhalb des Nahtbezirkes, langsam schichtenweis einen Längsschnitt 2 — 3 cm tief anzulegen, so weit kann man die Blutung sicher beherrschen. Zeigt sich kein Eiterherd, so kann man einen Kreuzschnitt darauf setzen. In günstigen, richtig diagnosticirten Fällen fällt man an irgend einer Stelle in den Herd hinein, und kann die Oeflfnung stumpf mit der gespreizten Eornzange er- weitern. Jedoch muß man bei solchen Operationen immer mit der relativen Unsicherheit der Diagnose rechnen und auf Schwierigkeiten beim Aufsuchen des Herdes gefasst sein, ganz besonders bei bronchi- ectatischen Cavemen; und, wie oben erwähnt, kann man diese nicht immer von einfachen Abscess- oder Gangränherden trennen.

Hat man nun durch Längs- oder Kreuzschnitt bis in 3 cm Tiefe nichts gefunden, dann muss man nach verschiedenen Rieh-

22 br. W. Körte,

tungen mit einem sturapfspitzigen Instrument, Hohlsonde, schlanke, spitze Kornzange oder dergl. in das Gewebe eindringen. Die scharfe Hohlnadel kann in grösserer Tiefe schon Unheil anrichten durch Anstechen von Gefässen (Fall 32). Besonders bei bronchi- ectatischen Cavernen verlaufen in den schwieligen Scheidewänden zwischen den Hohlräumen oft nicht unbedeutende Gefässe, welche lebhaft bluten können. In dem Schnitt kann man sie fassen oder umstechen, in der Tiefe eines Stichcanales können sie schwer oder garnicht erreichbar sein.

Ist eine grössere Gangrän- oder Abscesshöhle eröflfnet, so muss das deckende Lungengewebe über ihr völlig gespalten werden, damit ganz freier Zugang erzielt wird. Der Eiter wird ausgetupft, Lungensequester werden entfernt und dann die Höhle mittelst Stirnlampe oder eingeführter Cystoskoplampe abgeleuchtet. Grössere Gefässstränge ziehen bisweilen frei durch die Höhle (15, 20, 28), sie müssen, wenn irgend möglich, unterbunden und durchtrennt werden, damit sie nicht noch nachträglich Blutung veranlassen. Oft sieht man in der Wand der Höhle offene Lumina von Bronchien, aus welchen etwas Eiter quillt, dann ist es zweckmässig, die Oeffnung mit stumpfem Instrument oder mit dem Glühmesser etwas zu erweitern; dabei eröffnet man zuweilen Nebenhöhlen. Bei starkem Hustenreiz in Folge von Berühren der Wand hilft Aus- tupfen mit Cocainlösung. Jedes kleinste blutende Gefä.ss in der Abscesswand rauss umstechen werden. Die Höhle wird dann mit Jodoformgaze locker ausgefüllt, welche um ein dickes Gummi- rohr herum gelegt wird, so dass keine Stagnation des Secretes eintreten kann. Die Ränder der Lungenwunde werden zweck- mässig mit einigen Nähten an den Rand der Rippenpleura au- geheftet.

Weniger einfach ist das Vorgehen bei bronchiectatischen Ca vorn en. Hier findet man seltener einen grossen Hohlraum, obwohl auch das vorkommt; meist aber dringt man in ein System von kleineren cylindrischen Höhlen ein, welche durch derbe binde- gewebige Septa geschieden sind. Bei der Durchtrennung dieser muss man auf Blutung gefasst sein, und schnell umstechen.

Gelingt es nicht, den Eiterherd zu finden, dann ist es am besten, nicht zu viel in der Lunge herum zu bohren, sondern den angelegten Canal in der Lunge mit Jodoformgaze auszustopfen.

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 23

Es bricht dann nachträglich der Eiter in diesen Gang durch (z. B. Fall 10, IL Operation).

Von störenden Zwischenfällen bei der Incision der Lunge ist zunächst die Blutung zu erwähnen. Kann man die blutende SteDe sehen, so ist Umstechung am besten. Unangenehm wird es, wenn es nach innen in die Bronchien hinein blutet; das passirte mir einmal bei Eröffnung einer bronchiectatischen Gaverne des Oberlappens (Fall 36). Hier kam dem Patienten ein langes Blutgerinnsel in den Kehlkopf und bereitete ernste Athemstörung es gelang schliesslich, dasselbe vom Rachen aus wegzuwischen, sonst hätte man die Tracheotomie machen müssen. Ein sehr übles Ereigniss ist das Eintreten von Luft in angeschnittene Venen, welche durch starres Narbengewebe klaffend erhalten werden. Ich habe diesen Zwischenfall nicht erlebt.

Ferner kommen sehr störende Behinderungen der Athmung vor. Bei pressender Athmung stellt sich der als „Lungen flattern^ (Garre) bezeichnete Vorgang, besonders bei ausgedehnter Thorax- wandresectioa, ein. Die freigelegte Lunge wird heftig hin- und hergerissen, so in Fall 16, wo in Sauerstoff-Ghloroformnarkose die 4.-6. Rippe rechts hinten resecirt wurde. Die Pleura riss ein, die Lunge wurde mit Hakenzangen vorgezogen und eingenäht, wegen der Athmungsstörung erst 6 Tage später incidirt (Heilung). Das gleiche Symptom trat bei Fall 25 ein. Bei der ersten Opera- tion wurde eine sehr ausgiebige Rippenresection links hinten ausge- führt in Mischnarkose, die Pleura war verwachsen, die Lunge „flatterte** trotzdem heftig, wurde mit Hakenzangen angezogen am Rande fest geheftet. Bei der 2. Operation (Morphium, Eucain-Infiltration, geringe Dosis Chloroform) wiederholte es sich stärker und fährte zam Tode. Auch bei Fall 30, wo ebenfalls ausgedehnte Rippcn- resectionen über dem rechten Unter- und Mittellappen gemacht wurden, trat das Flattern der Lunge sehr unangenehm auf, blieb jedoch ohne schlimme Folgen. Das stürmische Hin- und Her- schlagen der Lunge wirkt auf die Mediastinalgefässe ungünstig ein und wird dadurch gefährlich.

Dreimal erlebte ich nach sonst gelungener Operation plötz- lich auftretende Athemstörung mit CoUaps, welchem die Patienten rapide erlagen. In Fall 8, einem durch mehrere Blu- tungen herabgekommenen Manne, wurde unter Morphium (welches

24 Dr. W. Körte,

Patient vorher gut vertragen hatte) und Localinfiltration mit Eucain eine grosse Zerfallshöhle mit Lungensequester links hinten durch die verwachsene Pleura hindurch eröffnet. Der Patient hatte die Operation ohne heftige Schmerzen gut überstanden, die Blutung war sehr unbedeutend gewesen, der Puls hatte sich vollkommen gehalten, kurzum, es war eine sehr „glatte" Opera- tion gewesen. — Da, beim Anlegen des Verbandes in erhöhter Rückenlage (Volkmann'sche Bank unter dem Rücken), traten plötzlich schnappende Athemzugc ein, der Puls wurde schlecht, setzte dann aus. Trotz aller Bemühungen starb der Kranke unter unseren Händen. Die Section (Prof. Ben da) ergab keinen Auf- schluss über die Ursache des plötzlichen Todes. Bei dem schon oben erwähnten Patienten No. 25 traten bei einer zweiten Operation ca. 3 Monate nach der ersten wieder Athemstörungen auf, Lungen- flattem wie das erste Mal. Der Eingriff wurde unter Morphium und Eucain-Infiltration ausgeführt, gegen Sohluss ein wenig Chloro- form tropfenweise gereicht, doch war der Kranke, ein kräftiger junger Mann, dauernd bei Bewusstsein und reagirtc auf Anrufen, hustete aus. Während die LungenGstel unter Umstechungen ge- spalten wurde, setzte plötzlich die Athmung aus, der Puls war zunächst erhalten, erlosch allmählich. Alle Bemühungen das fliehende Leben zu erhalten, waren nutzlos. Die Section (Prof. Ben da) wies vielfache Bronchiectasen und Cavernen im linken Unterlappen nach, aber keinen Grund für den plötzlichen Tod. Ganz ähnlich erging es in Fall 37. Bei dem 52jährigen mageren Manne wurde in Chloroformnarkose die 6. und 7. Rippe in der rechten Seite resecirt, durch die verklebte Pleura hindurch wurde die Lunge incidirt und bronchiectatische Höhlen eröffnet. Gleich nach der Operation, als er ins Bett gelegt war, stockte die Ath- mung bei zunächst erhaltenem Pulse. Durch künstliche Athmung, Tracheotomie, Lufteinblasung, Venäscction, Kochsalzinfusion in die Vena mediana, gelang es die Athmung wieder in Gang zu bringen, jedoch nur für kurze Zeit, 3 Stunden später trat der Tod ein.

Diese drei plötzlichen Todesfälle kann ich mir nur durch Reflexwirkung erklären von den Lungenvagusästen aus. Als Narkosen-Todesfälle kann man sie nicht ansehen. In Fall 8 wurde nur etwas Morphium und Localanästhesie verwandt, ebenso in Fall 25, wo zum Schluss wenige Tropfen Chloroform gegeben

Erfahrongen über Operationen wegen Lungen -Eiterung und -Gangrän. 25

wurden, der letzte wurde in Chloroformtropfnarkose operirt. Auch verliefen die Operationen glatt ohne Blutung und ohne Pneumo- thorax. Der Patient No. 25 hatte schon bei der ersten, 3 Monate vorher ausgeführten Operation in Mischnaikosc Atherostörungen gezeigt, darum liess ich bei der zweken die Allgemeinnarkose fast ganz weg, ohne dem traurigen Zwischenfall vorzubeugen. — Diese drei Erfahrungen lehren, dass die Pneumotomie, selbst bei uncom- plicirtem Verlaufe, ein nicht ungefährlicher Eingriff bleibt. Auch Lenhartz^) hat Aehnlichcs bei seinen Lungenoperationen gesehen.

Die Nachbehandlung gestaltet sich bei grossen Gangrän- höhlen einfacher als bei Bronchiectasen. Wenn wir zunächst die erstere Art besprechen, so kommt es vor Allem darauf an, dass freier Abfluss der Secrete nach aussen hin gesichert ist. Man erkennt das gleich daran, dass der übelriechende Auswarf nach- lässt und nur noch wenig schleimiges Secret ausgehustet wird. Die Höhle darf nur locker mit Gaze, welche in Perubalsam ge- taucht ist, ausgefüllt werden, daneben muss eine dicke Gummi- röhre liegen. Bei günstigem Verlauf stossen sich dann noch ab- gestorbene Lungenfetzen ab, die Höhlenwand beginnt zu granuliren und zieht sich im Laufe einiger Wochen zusammen. Betupfen mit Jodtinctur, Argentumlösung, oder mit dem stärker einwirkenden Chlorzink ist im Granulationsstadium förderlich.

Es muss darauf geachtet werden, dass die äussere Wunde der Thoraxwand sich nicht schneller schliesst als die Lungenhöhle. In Fall 4 wurde nachträglich noch der Angulus scapulae rese- cirt, weil er sich vor die Lungen wunde legte und den Abfluss behinderte. Eine ausgiebige Nachresection der Thoraxwand (ca. 9—10 cm) der 6. bis 8. Rippe war in Fall 1 nöthig zur Be- günstigung der Ausheilung des grossen Lungenherdes. Gleichzeitig wurde der letztere durch Spaltung der vorderen Wand völlig frei- gelegt und muldenartig gestaltet. Darnach trat vollkommen freier Abfluss und Ausheilung vom Grunde aus ein.

In ähnlicher Weise war in Fall 17 eine nachträgliche Spaltung des in den Herd führenden Ganges erforderlich. In Fall 40 wurde 2 Wochen nach der ersten Operation eine zweite Höhle von der

*) VerhandluDgen des 36. Chirurgen - Congresscs. 1907. I. S. 60ff. und Kissling, Mittbeilungen aus den Hamburger Staatskrankenanstalten. Bd. VI. 1. S. 69.

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ersten aus eröffnet. Ein weiter abwärts gelegener 2. Herd vifurde in Fall 45 durch erneute Rippenresection und Pneumotomie frei- gelegt. In Fall 41 wurde nach abwärts von der Lungenwonde ein schmales Empyem durch Rippenresection entleert.

Nachblutungen aus der Höhle kamen 2 mal vor. Bei der Patientin No. 1 trat am Tage nach der 2. Operation geringe Hämoptoe, 8 Tage darnach eine starke arterielle Blutung aus dem gespaltenen Lungengewebe auf, und wurde durch Umstechung des blutenden Gefässes von der Lungenhöhle aus gestillt. Eümmell (Handb. d. pract. Chir. Bd. 2. S. 640. 3. Aufl.) sah am 4. Tage eine sehr bedrohliche Nachblutung. Eine schwere arterielle Hämor- rhagie nach aussen führte im Fall 7 21 Tage p. op. zum Tode, nachdem der Verlauf bis dahin ein guter gewesen war. Bei der Section zeigte sich, dass eine in der unteren Ecke der Lungen- höhle verlaufende Arterie eine kleine aneurysmatische Aus- buchtung aufwies, welche geplatzt war. Das gleiche Schicksal drohte dem Pat. No. 15, bei dem grosse pulsirende Stränge die umfangreiche Gangränhöhle im rechten Oberlappen durchzogen. Durch Unterbindung derselben mittels der Aneurysroanadel wurde die Blutungsgefahr abgewendet.

Metastasen bildung kam zweimal vor, in Fall 1 Abscess in der Lendengegend, in Fall 4 Vereiterung des Sternoclavicular- gelenkes. Beide Mal trat schliesslich Heilung ein.

Es waren also auch in der Nachbehandlung noch manche Klippen zu umschiffen.

Die Ausheilung der grossen Eiterhöhlen erfolgte in der Regel auf dem Wege der Granulation und Narbenbildung. Zweimal habe ich bei grossen Oberlappenhöhlcn einen anderen Heilungs- vorgang gesehen, nämlich den, dass die grosse Höhle, welche in der Spitze aus anatomischen Gründen nicht gut zusammenrücken konnte, sich von den Resten des Alveolar-, bezw. Bronchial- epithels aus mit einer glatten Epitheldecke auskleidete. Dies war der Fall bei dem Pat. No. 15 und den gleichen Vorgang konnte ich bei einem in meiner Liste nicht enthaltenen Patienten verfolgen, welchen v. Mikulicz an Oberlappengangrän operirt hatte. Als ich ihn zur Behandlung bekam, bestand im rechten Oberlappen eine, wenig schleimig-eitriges Secret entleerende Höhle, welche durch eine über bleistiftdicke Fistel nach aussen mündete.

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 27

Allmählich wurde die Absonderung ganz spärlich und rein schleimig. Beim Ableuchten der Höhle konnte man eine glatte mit Epithel überzogene Innenwand übersehen. Es hatte sich durch Zusammen- wachsen der Epidermis mit dem Lungenepithel eine lippenförmige Fistel entwickelt, deren Heilung durch Zerstörung des Epithel- belages mittels Galvanokauter leicht zu Stande kam. Auch Goepel (Leipziger Univ.-Klinik. Verhandl. d. deutsch. Ges. f. Chir. 1901. L S. 92.) beschreibt die Uebcrhäutung einer ausgedehnten Lungen- wunde (nach Operation eines Brustwandoarcinoms) vom Epithel der Bronchien aus.

Ich habe sonst nach Operation von Lungengangrän keine Fisteln persistiren sehen, welche zu Nachoperation Anlass gegeben hätten, wie Garre (Deutsche med. Wochenschr. 1904.) und Walther (Soc. de chir. de Paris. 1904. p. 26.) das beschreiben.

Von den 28 wegen Lungengangrän und Abscess Operirten sind 20 genesen, von diesen habe ich zehn bis 4 Jahre lang verfolgen können. Bei einem Patienten (No. 10) trat, nachdem er sich monatelang ganz wohl befunden hatte und stark an 6e- vricht zugenommen hatte, 7 Monate nach der ersten Operation wieder übelriechender Auswurf ein. An der Operationsstelle und vorn unterhalb der Brustwarze hörte man Rasselgeräusche an- scheinend ganz dicht am Ohr. Ich glaubte, es würde nur der Spaltung der alten Narbe bedürfen, um in den Herd hineinzufallen. Das erwies sich als ein Irrthum, ich musste mehrere Centimeter tief eindringen und fand keinen grösseren Herd, schliesslich tam- ponirte ich mehrere Tage lang mit Jodoformgaze, dann brach eine anscheinend bronchiectatische Höhle in die Lungenwunde durch, der Auswurf liess nach. Die Fistel wurde 2Y2 Monate drainirt gehalten, schloss sich dann schnell ohne dass wieder Auswurf eintrat. Es ist mir am wahrscheinlichsten, dass es sich um Bronchiectasen handelte, welche in Folge der Schrumpfung und Ausheilung des erst operirten Gangränherdes entstanden waren. Nachdem Patient wiederum 6 Monate völlig gesund gewesen war, wurde ich wegen einer heftigen Hämoptoe zu ihm gerufen, welche wiederholt sehr bedrohlich auftrat. Tuberculose lag bei dem sehr kräftigen jungen Manne bestimmt nicht vor; ich möchte die Blutung aaoh auf Bronchiectasen schieben. Dieselbe kam zum Stehen, und zur Zeit ist der Patient gesund. Es wurde angesichts der sehr

28 Dr. W. Körte,

bedrohlichen Blutung die Frage eines erneuten chirurgischen Ein- griffes erwogen; da ich jedoch nicht annähernd bestimnoen konnte, an welcher Stelle das blutende Gefäss lag, und ob es möglich sein würde, dasselbe zugänglich zu machen, so stand ich von der Operation ab.

Die übrigen Patienten waren bis auf leichte bronchitische Beschwerden gesund. Ein 65 jähriger Mann behielt etwas Husten und Schleimauswurf. 2 Jahre später erkrankte er an Pneumonie und jauchigem Empyem der andern Seite, und starb daran. Die früher operirte rechte Lunge blieb intact (Fall 9).

Was die Todesursachen bei den 8 Gestorbenen anbelangt, so ist bereits erwähnt: No. 7 gestorben an Blutung, No. 8 an Athemlähmung unmittelbar nach der Operation. Bei den übrigen fand sich stets in der Umgebung der geöffneten Höhle pneu- monische Infiltration, zuweilen mit kleinen peribronchitischen A bscessen, mehrfach auch frische Bronchopneumonie der andern Lunge. Eine geringe Erweiterung der Bronchien ist in mehreren Fällen notirt (3, 5, 14). Da diese bald nach der Operation gestorben waren (4 — 12 Tage), so muss man wohl an- nehmen, dass die beginnende Bronchiectasie schon vorher bestanden hatte. Bei einem Falle (3) deckte die Section gereinigte Typhus- geschwüre im Ueum auf.

Die Nachbehandlung gestaltete sich bei den bronchiecta- tischen Cavernen mühsamer, die Resultate waren ungünstiger. Es handelt sich eben nur selten um eine grosse Höhle, sondern meist um vielverzweigte starkwandige Hohlräume, welche grosse Theile einer Lunge oder auch eine ganze Lunge einnehmen. In Folge dessen schwindet in der Regel nach Eröffnung eines oder auch mehrerer Hohlräume der fötide Auswurf nicht, aus den zahlreichen Hohlräumen wird weiter jauchiges Secret abge- sondert.

Wenn die freigelegte Lungenhöhle mit einem grösseren Bronchus in offener Verbindung steht, so kann die Expectoration erschwert werden, weil beim Husten die Luft durch die Nebenöffnung ent- weicht, und so die nöthige vis a tergo für das Ans werfen des Secretes fehlt. Das machte sich bei Fall 30 und 36 bemerkbar. Man muss dann die Höhle etwas fester ausstopfen und durch <iie Binden die Verbandstoffe andrücken.

Erfahrungen über OperationeD wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 29

Es wurden mehrfach (8 mal) noch weitere Eingriffe nöthig, sei es, dass von der ersten Höhle aus durch Aufschlitzen der ein- mündenden Bronchien neue Hohlräume eröffnet wurden, sei es, dass an anderen Stellen der Lunge von Neuem eingegangen wurde, um entferntere Herde zu eröffnen. Auch die Resection grosser Tbeile der knöchernen Brustwand wurde mehrfach (in 4 Fällen) angewendet, um das Einsinken der Thoraxwand und das Ein- :>cbruropfcn der erkrankten Lungenpartie zu befördern. Ein der- artig behandelter Fall kam zur Heilung (24), zwei andere starben, Xo. 22 an Hirnabscess, No. 25 an Athemlähmung (s. o.), ehe der Zweck erreicht war, der letzte Fall (30) kam nach ausgedehnten Xachoperationen zur Heilung (s. w. u.).

Nur bei vier Kranken mit bronchiectatischen Cavernen gelang es, Heilung herbeizuführen nach mancherlei Schwierigkeiten. Bei dem Patienten No. 24, einem 40jährigen Manne, welcher nach einem Empyem (7 Jahre vorher operirt) an Bronchiectasien und Cavernenbildung erkrankte, wurden über dem linken ünterlappen je 10 cm der 6. — 9. Rippe resecirt, dann eine bronchiectatische Caverne eröffnet. Es mussten dann noch vielfach von der ersten Höhle aus weitere Hohlgänge gespalten werden, bis die Heilung erreicht war. 2Y2 Jahre nachher schrieb der Patient, dass er gesund und arbeitsfähig sei.

Aehnlich ging Bs in Fall 36: Bronchiectatische Cavernen des rechten Oberlappens nach Stoss entstanden. Es bedurfte zahlreicher weiterer Spaltungen von Hohlgängen, um schliesslich die Ausheilung herbeizufuhren. Die Brustwandresection war hier in der Lungenspitze nicht ausführbar. Während des langen Hei- lungsverlaufes kam ^s noch einmal zu einem Rückfall mit fötidem Auswurf und schweren Blutungen, dann trat allmählich Heilung ein, welche nachher mehrfach constatirt wurde. Die rechte Lungen- spitze zeigte Schrumpfung und Induration. Der Patient war als Schlosser arbeitsfähig.

Am schwierigsten gestaltete sich der Verlauf bei dem 8jährigen Knaben No. 30. Es wurde bei demselben zunächst ein durch- gebrochenes Empyem angenommen; nach einer Probepunction 'August 1906) kam es zu einer eitrigen Pleuritis, welche mit Rippenresection operirt wurde (6. 9). Es erfolgte langsame Heilung, am 2. November konnte der Knabe entlassen werden. Aber schon

30 Dr. W. Körte,

im December 1906 trat wieder starker Husten mit fötidem Aus- wurf ein, am 12. 12. 06 wurde die Pneumotomie des rechten ünterlappens nach Resection von je 8 cm der 7. und 8. Rippe gemacht. Von der erst eröffneten Höhle aus wurden dann zahl- reiche weitere röhrenförmige Hohlgänge gespalten. Die Eiterung war sehr stark, es kam auch immer noch täglich zu Eiterauswurf per OS. Um das Einschrumpfen des rechten Unterlappens zu be- fördern wurde eine sehr ausgedehnte Thoraxwandresection aus- geführt (26. 3. 07). 77 cm Rippe von der 4. — 7. Rippe wurde entfernt. Der erwartete Erfolg blieb aber aus.

Nun wurde 16. 4. unter zahlreichen ümstechungen der ganze rechte Unterlappen bis gegen die Lungenwurzel hin gespalten und auseinander geklappt. Beide Hälften waren von eiternden Gängen durchsetzt, welche weiter stark absonderten. Eitriger Aus- wurf nach oben bestand jetzt nicht mehr. — Da die Eiterung aus dem gespaltenen unteren Lungenlappen nicht nachliess, wurden am 28. 5. 07 die beiden Hälften stumpf von der verdickten Pleura abgelöst, und dann unter schrittweiser Ligatur der ganze Unter- lappen dicht am Hilus abgetragen. Die Abbindung und Trennung des Bronchus machte keine Schwierigkeit. Jetzt lie^s die Eiterung sehr nach, nur aus dem Mittellappen sah man noch an einigen Stellen Eiter hervorquellen. Diese Gänge wurden am 22. 6. auch noch gespalten, und endlich am 6. 7. die ganze grosse jetzt gut granulirende Thoraxwunde mit dem wieder ent- falteten und mobilisirten grossen Lappen von der Thoraxresection gedeckt. Derselbe heilte an. Ende Juli wurde der Knabe in den Harz geschickt, Anfangs September 1907, ca. 1 Jahr nach Beginn der operativen Behandlung, stellte er sich in gutem Zustande vor, ohne Husten. Die Wunde ist jetzt (December 1907) völlig geheilt, es besteht nur ein ganz geringer Auswurf von hellem Schleim.

Dieser Fall zeigt die Schwierigkeiten, welche bei der Heilung von Bronchiectascn zu überwinden sind. Die Eltern des Knaben waren davon überzeugt, dass derselbe mit der fötiden Bronchialeiterung nicht existiren könne, und gaben in Folge dessen zu allen nöthigen Eingriffen ihre Zustimmung. Die zähe Constitution des jugendlichen Körpers überstand die vielfachen Operationen und die lange Eiterung.

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 31

Lungenresectionen wegen Eiterung wurden ausgeführt von Glack, Krause, Heidenhain, Eüramell. Auch Garre und Lenhartz berichteten auf dem Chirurgen-Congress 1907 über Lungenresectionen wegen hartnäckiger bronchiectatischer Eiterung und betrachten sie als ultima ratio in schweren Fällen. Ich bin in der gleichen Weise wie sie vorgegangen unter schrittweisen Massenligaturen. Dicht am Hilus, aber noch im Lungengewebe selber, Iä:>st sich der Eingriff ohne Blutungsgefahr machen. Durch die Bindegewebsbildung innerhalb und ausserhalb der Lunge werden die anatomischen Verhältnisse sehr unübersichtlich. Der Haupt- broDchus blieb zunächst ofien, das Lumen verkleinerte sich aber sehr durch Narbenzug und wurde nachher durch Aufheilen des Thoraxweichtheillappens geschlossen. Die milderen Methoden, wie Rippenresection, ausgiebige Spaltung aller Höhlen oder selbst des ganzen Lungenlappens, versagen bei schweren Fällen, wo die Lunge ein System von starrwandigen ulcerirten Höhlen mit schwieligen Wänden darstellt. Eine solche Lunge kann auch nach Thorax- resection nicht collabiren und der in den Hohlgängen stagnirende Eiter unterhält und verschlimmert den Krankheitsprocess.

Gewiss wäre es für den Erfolg wünschenswerth, die Bronchi- ectasen vor diesem Stadium zur Behandlung zu bekommen. Die Schwierigkeit liegt nur darin, dass in der Regel Patienten und Aerzte sich schwer zu so ausgedehnten Eingriffen entschliessen, ehe nicht sehr bedeutende Beschwerden eingetreten sind, und ehe sie nicht die Ueberzeugung gewonnen haben, dass alle inneren Curen vergeblich sind. Auch hat nicht jeder Patient die Geduld, sich der langwierigen operativen Behandlung zu unterziehen iLenhartz). Immerhin bleibt sie für schwere Fälle das einzige Mittel.

Diesen 4 Heilungsfällen stehen nun leider 11 Todesfälle nach Lungenoperationen wegen Bronchiectasen gegenüber. In- dessen ist die Betrachtung der Sectionsresultate doch nicht ohne Interesse, da wir daraus entnehmen können, wie wenige Fälle von bronchiectatischen Cavernen der operativen Heilung «eigentlich zugänglich sind.

Bei oder unmittelbar nach der Operation starben drei: No. 25 an Athemlähmung, ebenso No. 27 3 Stunden p. op., No. 29 an Lungenödem kurz nach der Operation. 7 Stunden nach dem Ein-

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griff erlag Pat. 24, der mit schwerer Brustwandphlegmone nach Probepunction (1 Tag vorher gemacht) zur Behandlung kam- Eine Patientin starb nach 2 maliger Pneumotomie an Hirnabscess IV2 Monate nach der ersten Operation. Die anderen 7 gingen unter fortbestehendem fötiden Auswurf in der Zeit von 3 Tagen bis 3 Monaten nach dem Eingriff an zunehmender Entkräftung und Pneumonie zu Grunde.

Prüfen wir nun den Lungenbefund b^i der Section auf die Möglichkeit operativer Heilung des Falles, so waren grössere Zcrfallshöhlen vorhanden bei 2 Patienten, bei No. 25 (die ausge- dehnte Rippensection hatte keinen Einfluss gehabt) und bei Nr. 28, wo der linke Ober- und Unterlappen in eine grosse, von Gefässbaiken durchzogene Höhle verwandelt waren, daneben bestanden aber bei Beiden noch vielfache kleine bronchiectatische Cavernen durch die ganze Lunge, welche nachträglich eine Operation aussichtslos erscheinen Hessen. In Fall 22 war der Oberlappen der linken Lunge im Wesentlichen erkrankt — 'hier hätte, wenn der Hirn- abscess nicht gewesen wäre, eine Resection des linken Oberlappens, welche ja technisch möglich ist, eventuell Heilung bringen können. Bei Fall 37 war der MittcUappen von verzweigten bronchiecta- tischen Cavernen durchsetzt, die Umgegend pneumonisch inGItrirt. Diese Pneumonie bestand schon vor der Operation (Tod 3 Stunden p. op.)} hätte also die Heilung sehr unwahrscheinlich gemacht.

In den übrigen 7 Fällen zeigte die Section, dass eine ganze Lunge jedesmal von einem verzweigten System von Bronchi- ectasen mit zahlreichen Erweichungsherden durchsetzt war. Diese Fälle waren somit alle von vornherein nicht operirbar, da die Resection einer ganzen Lunge, welche allein den ganzen Krankheitsherd hätte beseitigen können, vorläufig doch noch nicht gewagt werden kann.

Diese expost-Betrachtung zeigt, wie selten die Möglichkeit einer operativen Heilung bei Bronchiectasen gegeben ist. Leider können wir durch die Hör- und Klopfuntersuchung, wie auch durch die Röntgenplatte nur einzelne grössere Hohlräume erkennen, eine diffuse Ausbreitung der Bronchiectasen über eine ganze Lunge ist nicht sicher zu diagnosticiren. Pfeiffer (Bruns' Beitr. Bd. 50. S. 279) spricht die Ansicht aus, dass es gelänge ausgedehnte Bronchiectasen durch Röntgenphotographien in verschiedenen Ebenen

Erfahningea über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 38

za erkennen. Es wäre sehr erfreulich, wenn die fortschreitende Technik dies erreichte. Hätte ich das Bild, welches mir ?iele der Langen beim Sectionsschnitt darboten, vor der Operation gekannt, so wurde ich bei einer grossen Zahl der Fälle von der Operation Abstand genommen haben.

Als geeignet zur Operation kann ich nur solche Fälle ansehen, wo die Bronchiectasen und Cavemen auf einen Lungen- lappen im Wesentlichen beschränkt sind. Auch bei diesen ist die Heilung schwieriger als bei den acuten Gangrän- und Abscess- höhlen. Sie erfordert ven vornherein sehr breite Freilesrung darch ausgedehnte Rippenresection, damit man weiten Zugang hat und damit das Einsinken der Brustwand die Schrumpfung des operativ geöffneten Lnngentheiles begünstigt. Es sind dann häufige Nachoperationen nöthig, bestehend in Aufschlitzung der Scheide- wände zwischen den Höhlen (unter sorgfältiger Blutstillung!). Schliesslich ist als letztes Mittel die Resection eines Lungen- lappens anzuwenden.

Es wäre noch die brennende Frage zu erörtern, ob die Operation unter Druckdifferenz (Sauerbruch-T. Mikulicz) bei der Behandlung der Lungeneiterung wesentliche Fortschritte verspricht.

Meine Operationen sind alle ohne Zuhulfenahme von Unter- oder Ueberdruck gemacht. Es ist in dem Vortrag von Frie- drich auf dem Ghir.-Congress 1907 nur kurz gesagt, dass er 11 Fälle in der Kammer operirt habe. Das wäre eine Zahl, aus der man doch immer schon einige Schlüsse ziehen könnte. Ich kann aber auch in seiner ausfährlichen Arbeit (Langenbeck's Archiv. Bd. 82.) keine weiteren Angaben über die Resultate, Zu- fälle bei der Operation etc. finden. — Bei dem üeberdruckvcr- fahren scheint mir die Möglichkeit der Eiteraspiration in gesunde Longentheile oder in die andere Lunge bedenklich; Eüttner er- wähnt (VerhandL d. Chir.-Congr. 1907. Th. 1. S. 67.), dass er Sdiwierigkeiten damit gehabt hat. Der Rath, „den Kranken sich aushusten zu lassen*', kann nur bei einfachen Höhlen befolgt werden, bei ausgedehnten Bronchiectasen kann man ein völliges Aaswerfen nicht erzielen, es wird auch von den UIcerationsflächen aus und von der kranken Schleimhaut immer schnell neues Secret nachgebildet Wie das ünterdruckverfahren sich in der Beziehung

Arekhr flr kUa. Chinirgi«. Bd. 86. H«ft 1. o

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verhält, vermag ich nicht zu sagen. Kaasch (Münchner med. Wochenschrift. 1907. No. 26.) bezeichet das Drockdifferenzver- fahren als „unentbehrlich^ bei der extrapleuralen Pneumotomie, namentlich bei inficirter Lunge. Indessen fuhrt er auch keine weiteren Erfahrungen hierüber an.

Das Zustandekommen von Pneumothorax und das lästige, ja gefährliche „Lungenflattern^ wird durch die Operation unter Druckdifferenz wohl beseitigt. Die Entstehung des Pneumothorax von einer kleinen Pleurawunde aus ist, wie die Erfahrung lehrt, und Garre auch begründet hat, nicht gefährlich, wenn man die Lunge nacli Muller mit Zangen vorzieht. Aber es wäre denkbar, dass man unter Druckdifferenz die Abtastung der ganzen Lunge oder doch grosser Parthien derselben ruhiger und reizloser aus- führen könnte, als bei der alten Methode. Dabei ist nicht zu ver- gessen, dass nach allen Erfahrungen eine ganz freie Pleurahöhle nur selten zu erwarten ist bei der Operation von Lungeneiterungen. Unter meinen 42 Pneumotomien waren II mal keine Verwachsungen vorhanden, also in ca. 74 der Fälle, nach Tuffier's Zusammen- stellung nur in Vs ^^^ Fälle. In dieser Hinsicht würde also die Druckdifferenz nur für einen kleinen Theil der Fälle von Nutzen sein. Allerdings kann man, wie schon erwähnt, vor der Operation nicht mit annähernder Sicherheit bestimmen, ob die Pleurablätter verklebt sind oder nicht Man müsste also, wenn das Druck- differenzverfahren sich in der That als „unentbehrlich^ erwiese, es doch bei allen Fällen anwenden bis zur Freilegung der Pleura.

Die andere Schwierigkeit, das Lungenflattern, habe ich nur am Unterlappen bei ausgedehnter Thoraxresection und hier auch trotz Pleuraverwachsung eintreten sehen. Es ist anzunehmen, dass dies sehr störende Symptom bei der Operation unter Druck- differenz nicht vorkommen kann, und das würde ein grosser Vortheil sein. Anziehen und Anheften des Lungengewebes hat mir in Fall 25 bei der zweiten Operation den Eintritt von Athem- lähmung nicht verhindert. Es wäre sehr interessant, zu erfahren, ob diese Athemstörungen, sowie der plötzliche CoUaps durch die Sauerbruch'sche oder Brauer'sche Methode sicher verhindert werden, das könnte nur die Erfahrung an einer grösseren Anzahl von Fällen lehren.

Erf&hrangen über OperatioDen wegen Lungen-Eiterang and -Gangran. 35

Im Uebrigen ist nicht zu vergessen, dass im Momente der Lungenincision die Wirkung der Druckdifferenz aufhört, iodem sich die Luft in dem Kasten mit der äusseren Atmosphäre ins Gleichgewicht setzt. Der Schutz des Verfahrens würde also nor bis zu diesem Momente reichen.

Auf jeden Fall kann die Operation unter Druckdifferenz nur einen Theil der Gefahren bei der Pneumotomie wegen Lungeneiterung bannen oder verringern bis zum Mo- mente der Lungenincision. Ob das Verfahren dies in der Praxis leistet und die Erfolge verbessern hilft, das muss die Erfahrung entscheiden. Es bleiben noch zahlreiche andere Punkte übrig, welche nicht durch diese Methode zu beeinflussen, aber für den Erfolg massgebend sind, wie der Allgemeinzustand des Kranken, and vor Allem der locale Lungen befnnd, ob ein Herd oder viele da sind. Jedenfalls darf man auf weitere Mittheilungen über diese Frage gespannt sein.

Anhangsweise sind dann noch 12 Fälle von totalem putriden Epyem in Folge von Lungengangrän (46 — 53), oder von bronchiectatischen Cavernen (54 — 57) angeführt, welche in schwerkrankem Zustande zur Operation des jauchigen Pleura- i^xsudates kamen. Wenn die Kräfte noch einigermassen genügend erschienen, so wurde die Rippenresection gemacht; nur Einer von diesen (No. 46) gelangt zur Genesung, in dem Empyemeiter fanden sich mikroskopisch sichergestellte Lungenfetzen. Bei Fall 49 wurde nur eine Punctionsdrainage gemacht, Fall 52 starb, ohne dass ein Eingriff ausgeführt worden wäre. Der Patient No. 53 kam in benommenem Zustande mit einer Plegmone der linken Rackenseite in das Krankenhaus und starb bald nach der Incision. Die Section zeigte den interessanten Befund, dass eine Gangrän- höhle des linken Unterlappens durch die verdickte und verwachsene Pleura in das Zellgewebe der Thorazwand durchgebrochen war. Bei keinem dieser zwölf Kranken konnte noch eine Pneumotomie gemacht werden, die Krankengeschichten sind daher nur für die klinischen und pathologischen Erscheinungen der Lungengangrän verwerthet Sie lehren, dass das totale, jauchige Empyem nach Lungengangrän oder bronchiectasischen Cavernen eine nicht seltene und äusserst deletäre Folge ist. Mancher von diesen elf Gestorbenen hatte durch einen rechtzeitigen Eingriff gerettet werden können.

8*

36 Dr. W. Kdrte,

Ich fasse das firgeboiss meiner Erfabrungen folgendermassen zosammen:

Acute Lungeneiterangen, ohne putride Zersetzung und ohne Sequesterbildung, sind einige Wochen lang mit internen Mitteln zu behandeln, tritt dann kein Nachiass der Eiterung ein und besteht Fieber weiter, so ist als- bald die Pneumotomie zu machen, welche bei diesen Fällen eine gute Prognose giebt. Die acute Lungen- gangrän ist möglichst bald unter ausgiebiger Freilegung und Spaltung zu operiren.

Von den bronchiectatischen Cavernen sind nur die auf einzelne Lungenlappen beschränkten zu operiren. Hier ist möglichst radicales Vorgehen: ausgedehnte Thoraxresection, darnach weite Spaltungen, im Falle des Nichtheilens die Resection einzelner Lungenlappen am Platze.

Ob das Operiren unter Druckdifferenz eine wesent- liche Besserung der Operationsresultate bei Lungeneite- rung geben wird, muss die weitere Erfahrung lehren.

Krankengeschichten. A. Acute Lnngengangrin und LungeDabscesse« Pneumotomie.

Fall 1—21 und 38—45.

(Die in der Arbeit you Borohert [dieses Archiv, Bd. 63] aufgeföhrten Kranken*

gesobichten sind kun wiedergegeben mit der Nummer, unter der sie bei

Borohert stehen. Bo. No )

Lungengangrttn im linken Unterlappen. Pneumotomie« Thoraxwand -Resection. Heilung.

1. M. K., Weib, 40 Jahre. No. 2226/1900.

Vorgesohichte: Vater starb an Schwindsucht. Seit 3 Jahren Husten und Abmagerung. Vor2Y2 «'^^^n ^^u^^^''^"^°°^°°^ ^^°^^* September 1900 pKitulich erkrankt mit Prost, hohem Fieber, Stichen, Auswurf mit blutiger Bei- mengung; seitdem lunehmende Schwäche, vor Kunem geringe Hämoptoe.

8. l. Ol auf die innere Abtheilung (Prof. Dr. Fränkel) aufgenommen mit roiohliobem dünnflüssigem, foeüdem, ikterisch gefärbtem Auswarf. Keine 'rub.-Uuo., dagegen elastische Fasern. Function links hinten unten ergiebt die glulohti KlüsMigkeit. Diagnose: Durchgebrochenes Empyem.

Am 17. 1. Ol nach der äusseren Abtheilung verlegt.

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 37

Befund 17. 1. Ol. Sohwächliche Person. Leiohter Icterus, rechlicher foetider Auswurf, enthält Eiterkörper, rothe Biutkörper, elastische Fasern, Diplo- Qod Streptokokken. Hinten links unten und links seitlich Dämpfung; an einer Stelle tympanitischer Beiklang; abgeschwächtes Athemgeräusch.

1. Operation 17. 1. 01. Cocaininfiltration und leichte Chloroformnarkose. Resection der 7. Rippe links, in hinterer Achsellinie. Pleura verwachsen; apfel- grosse Zerfallshöhle in der Lunge, Lungensequester (Untersuchung derselben durch Prof.Benda: indurirende Pneumonie), offenes Bronchiallumen in der Höhle.

Es stossen sich im HeilongSTerlaufe noch zahlreiche Lungenseqoester ab.

II. Operation 6. H Ol. Aeussere Wunde verkleinert. 7. Rippe zum Theil regenerirt, in der Lungenhöhle Secretverhaltung. Daher Resection von je 9—10 cm der 8., 7., 6. Rippe. Lungenhöhle durch Abtragung der T<»rderen Wand ganz freigelegt, Schlitzung der Bronchialäste von der Höhle ans. Tamponade. 7. 3. geringe Haemoptoe. 15. 3. starke arterielle Blutung ans der Lungenhöhle. Gefass umstochen. Kochsalzinfusion, Ana- leptica. Erholung«

25. 3. Abscess in der linken Lendengegend incidirt. Dann regelmässige Heilung.

29. 6. Ol mit bohnengrosser Wunde entlassen in gutem Ernährungs- zustaade.

Nachuntersuchung 25. 1. 02. Sehr gutes Befinden, kein Husten; Narbe fest. 7. 3. 04. Der gleiche Befund.

Pneumonie, Pleuritis. Lungengangrän mit Sequester- operation. Heilung.

2. W. Sch., Mann, 21 Jahre. No. 5065/00. 28. 2. Ol. Vorgeschichte: Vor 1 Jahre Nephritis. Vor 12 Tagen acut erkrankt

mit Stichen rechts, Husten, Auswurf.

Befund 28. 2. Ol: Mittelgrosser, magerer Mann. Linke Lunge normal. R. h. u. von Spina scapulae an Dämpfung, stark abgeschwächtes Athmungs- germosch, Stimmfremitus fehlt. Im Urin starker Eiweissgehalt. Function h. r. in der Mitte: trübe seröse Flüssigkeit, 250 com abgesaugt, enthält Diplokokken I Pneumokokken?)

6. 3. Ol. Function dicht unter dem Ang. scap. d. ergiebt dicken, geruch- losen Eiter.

Operation 7. 3. Ol. Cocaininfiltration über der 8. Rippe r. u., einige Tropfen Chloroform. Resection von 5 om der 8. r. Rippe. Eröffnung eines Laagenabseesses im unteren Theil des oberen Lungenlappens (bezw. oberen Tbeil des Untarlappens?) Grosse Höhle mit fetziger Wand, aus der schaumige Blutung erfolgt.

17. 3. Ol. Daumengrosser Lungensequester ausgestossen.

29. 4. Ol. Wunde geschlossen. Urin enthält noch 2 pM. Albumen. Ent- lassung.

Nachuntersuchung 20. 3. 02. Gutes Befinden, leicht eingezogene glatte Narbe. Raines Athemgeräusch. 14. 3. 04. Desgleichen.

38 Dr. W. Körte,

Acute Lungengangrän (Typhus?) im rechten Oberlappen. Pneumotomie. Tod.

3. F. Th., Mann, 38 Jahre. No. 4528/01. 21. 1. Ol.

Vorgeschichte: Vater gestorben an Langensch windsucht. 1889 Lungen- entzündung. 24. 12. 00 acut erkrankt an Husten, äbelriechendem Auswurf. Starker Potator. 21. 1. Ol auf die innere Abtheilung aufgenommen, dort im Sputum keine T.-B., aber elastische Fasern nachgewiesen.

11. 2. Ol nach der chiruigisohen Abtheilung Terlegt

Befund: Hinten rechts von Spina scapulae bis 2 Finger breit über dem Angulus scapulae Dämpfung, Athemgerausch bronchial mit leichtem amphoren Beiklang, Rasselgeräusche. Auswurf sehr übelriechend, dreischichtig.

Operation 13.2.01 in Morph. -Chloroformnarkose. Lappenschnitt rechts hinten über der Dämpfung. Resection von 7 cm der 5.— 7. Rippe rechts hinten, Scapula bei Seite gezogen. Pleura nach oben verwachsen, nach abwärts nicht sicher. Steppnaht Incision mit Glühmesser 2 cm tief, grosse Höhle eröffnet, ca. 8 cm lang, 4—5 cm hoch. Foetider Eiter, Lungensequester; ein grösserer und mehrere kleine Bronchialäste münden darin. Breite Spaltung der bedecken- den Lungenschicht Tamponade. Drain.

Der Auswurf sistirt. 16. 2. steigendes Fieber.

17. 2. Exitus.

Section (Prof. Ben da): Glattwand ige Caverne des rechten Oberlappens, indurirende Pneumonie in der Umgebung. Keine weiteren Cavemen. Bronchitis, geringe Bronchiectasen. Adhäsive Pleuritis rechts. Vereinzelte bronchopneu- monische Herde der linkon Lunge. Pulpöser Milztumor, gereinigte Typhus- geschwüre im Ileum.

Acute Lungengangrän des rechten Oberlappens. Pneumotomie.

Heilung.

4. H. P., Mann, 45 Jahre. No. 2521/01. 2. 11. Ol.

Vorgeschichte: Mutter an Schwindsucht gestorben. April 1900 er- krankt mit Bruststichen rechts 2 ^2 Wochen. 15. 9. Ol von neuem erkrankt. 20. 9. Hämoptoe. 21. 9. Aufnahme auf die innere Abtheilung (Prof. Fraenkel). Daselbst mehrfach Bluthusten. Auswurf eitrig, stinkend. Röntgenbild zeigt h. r. zwischen 3. und 6. Rippe einen intensiven Schatten.

2. 11. Ol zur äusseren Abtheilung verlegt.

Befund: Hinten rechts von der 4.— 7. Rippe leichte Dämpfung (ent- sprechend dem Schatten im Röntgenbilde). Dort Rasseln, leicht bronchiales Athemgerausch.

Diagnose: Lungengangrän h. r. u. zwischen 3. und 7. Rippe.

Operation 4. 11. Ol: Morph. -A.-C.-A.-Narkose. Lappenschnitt h. r. Scapula nach vorn gezogen. Resection von 7 cm der 5., 6., 7. Rippe. Pleura verdickt, anscheinend verwachsen. Steppnaht. Incision mit Glühmesser, in 1,5 cm Tiefe Zerfallshöhle eröffnet, ca. 572*^^°^) stinkender Eiter und Lungenfetzen entleert, Wand ausgiebig gespalten ; Cauterisation. Tamponade.

Verlauf: Sputum nimmt ab, wird geruchlos. Bronchopneumonie 1. b. u.

Erfahrungen über Operationen wegen Langen-Eiterung und -Gangrän. 39

25. 11. Vereiterang des rechten Sterno-clavic. -Gelenkes (Streptokokken). IncisioD. Darauf Abiall des Fiebers. Erholung.

3. 1. 02. Angulus soapujae schiebt sich vor die Lungenwunde, hemmt den Abflass, Resection des Ang. scapulae. — Darauf glatte Heilung.

Stellt sich nach einigen Monaten gesund vor.

Acute Gangrän des rechten Unterlappens. Pneumotomie. Tod 2o Tage p. op.

5. F. B., Mann, 48 Jahre. No. 3958/02. 23. 1. 02.

Vorgeschichte: Erkrankte plötzlich am 6. Januar an Pneumonie, wurde MD 23. Januar zur äusseren Abtheilung verlegt.

Befund 23. 1.: Kraftig gebauter, elend aussehender Mann, leicht be- Dommen. Temperatur erhöht 38,7. Puls 100. Reichliches stinkendes Sputum mit Longenzerfallsresten. H. r. u. vom Angul. soap. bis zur 10. Kippe Dam- pfoDg, abgeschwächtes Athemgeräusch, grobe bronchitische Geräusche.

Operation 24. 1. 02: 0,015 Morph. Localanästhesie (später A.-C.-A.- Nirkose). Lappenschnitt r. h. u. Resection von je 8 cm von 8. und 9. Rippe TOffl Angulus costar. an. Pleura nicht sicher verklebt. Steppnaht. Beim Pressen reissen einige Nahtstiche ein, Luflaspiration. Allgemeine Narkose. Jodo- formdocht auf die Lucken aufjgenäht. Incision mit Glühmesser. In 2 cm Tiefe eine grosse Hoble im rechten UnterUppen eröffnet, Lungensequester entfernt. Tampooade, dickes Rohr.

Verlauf: Nach anfänglicher Besserung und Verschwinden des Auswurfes tritt am 3. 2. wieder mehr Auswurf von übelriechendem Eiter ein, diffuse Bronchitis. Portschreitender Kräfteverfall. Exitus 12. 2. (20 Tage p. op.).

Section (Prof. Ben da): Grosse, operativ geöffnete Zerfallshöhle im rediteo Unterlappen, indurirende Pneumonie beider Unterlappen, fotide Btod- cbitis and BroDchiectasen mit kleinen zerstreuten Eiterherden, frische NepLnit^.

Acute Longengangräo, rechter Unterlappen. PneumotDoue,

Heilung.

6. A. M., Mann, 45 Jahre. No. 1731/02. 18. 8. 02.

Vcirg« schiebt«: Vor 2 Jabttjn Vartcenexstirpalif^n am ''r^nirfirriiü {Mm}, AnfAnf JoliOä mit FroiU^W:*^ Sueben in der rnrhtr;^ Erurt«pf;t i Avir«rf trkrftnkt. 17. 7. tnooi^P^ ^ (FroL^llflMil^ f^.

fii^f fcittd«r Atiiwtirf mil fMbtoi HethlMXkg, Zur Op

t^fa.-

40 Dr. W. Körte,

Verlauf: Allmähliche Ausheilnng anter leichten Fieberbewegungen. Der Aaswarf schwindet. 25. 10. Wunde geschlossen. Geheilt entlassen.

1. 3. 04 bis 8. 3. 04 wieder aufgenommen. Geringe Bronchitis, massiger Auswurf, guter Ernährungszustand. Narbe eingezogen, reizlos.

3. 2. bis 8. 2. 06 noch einmal aufgenommen wegen angeblichen „Falles^^ auf die rechte Brustseite. Opjectiv war davon nichts zu constatiren. Er- nährungszustand gut. R. h. u. tief eingezogene Narbe, darunter eine Lücke im Brustkorb. Beide Brustseiten athmen. Kein Husten.

Gangrän im linken Unterlappen, im Anschluss an Delirium tremens entstanden. Pneumotomie. Tod an Blutung 21 Tage p.op.

7. A. W., Mann, 47 Jahre. No. 3754/04. 14. 12. 04. Vorgeschichte: Mutter jung gestorben an Lungenleiden. Patient will

in der Jugend Lungenentzündung gehabt haben; mehrfach Delirium tremens, zuletzt vor 10 Wochen, darnach Bluthusten, Auswurf, welcher übelriechend wird. Auf der inneren Abtheiluog (Prof. Fränkel) Gangranherd in der linken Lunge festgestellt. Röntgenbild bestätigt es.

Befund 14. 12. 04: Massig kräftiger Mann. L. h. vom Angulus scap. bis 9. Intercostalraum tympanitischer Schall, verschärftes Athemgeräusch, ver- einzelte grossblasige Rasselgeräusche. Sputum mijt Lungenfetzen.

Operation 16. 12. 04: Morph. (0,02) mit Scopolamin (0,001), gegen Ende etwas Chloroform. Lappenscbnitt h. 1. entsprechend dem Herde, je 6 cm von der 6. und 7. Rippe resecirt, vom Rippenwinkel beginnend. Pleura nicht verklebt, reisst an zwei Stellen ein, Nähte schneiden durch. Jodoformgaze auf- gedrückt. Ringförmige Steppnaht. Probepunktion erfolglos. Incision mit Glüh- messer, Hohlraum eröffnet, Drain. Tampon.

Verlauf: Auswurf nimmt sehr ab, jauchige Secretion aus der Wunde. 22. 12. h. 1. u. geringer Pneumothorax, schwindet bis 29. 12., 100 com blutig- seröses Pleuraexsudat abgesaugt. Temperatur 38 und 39. Puls 120. Wunde granulirt frisch. Allgemeinbefinden hebt sich. 6. 1. 05 Abends starke Blu- tung aus der Wunde. Exitus.

Seotion (Prof. Benda): Im linken Unterlappen eine Zerfallshöhle er- öffnet, in beginnender Granulation. Im unteren Winkel ein anearysmatis€h erweiterter Lungenarterienast arrodirt. Leichte Induration im linken Unter- läppen. In der linken Pleura eine nussgrosse Eiteransammlung aber dem Oberlappen, eine zweite ca. apfelgrosse über dem Unterlappen, beide abge- kapselt durch derbe Adhäsionen. Myocarditis, Cirrhosis hepatis.

LuDgengangrän im linken Oberlappen. Pneumotomie. Tod

im Collaps.

8. G. H., Mann, 44 Jahre. No. 1798/06. 30. 7. 06.

Vorgeschichte: Vor 15 Jahren Influenza, Lungen- und Brustfell- Ent- zündung. Vor 5 Jahren auf der inneren Abtheilung behandelt an Abscessus pulmonalis (Gewebsfetzen im Sputum). 4 Wochen Tor der Aufnahme erkrankt

Erfahrungen über Operationen wegen Langen-Eiterang und -Gangr&n. 41

mit Hasten und stinkendem Auswarf, remittirendem Fieber, Symptome links- seitiger Höhlenbildung auf der inneren Abtheilung (Prof. Plehn) beobachtet.

Befand 1. 8. 07: Mittelgrosser kräftiger Mann. Temp. 38,6. Puls 86. Arteriosclerosis. Eitriges Spatum mit elastischen Fasern. L. h. am Angulas s<»palae dreifingerbreite Zone mit Schallabschwachung, amphorischem Athmen. 2. 8. Hämoptoe, ca. 300 ccm bellrothes Blut, 4. 8. und 6. 8. wiederholt. Dabei Dyspnoeanfalle. Sputum jauchig. Röntgenbild ergiebt entsprechend der Dämpfangszone einen Schatten. 16. 8. kurz ?or der Operation noch einmal Hämoptoe, 200 ccm arterielles Blut.

Operation 16. 8. 05: Trotz des ziemlich elenden Zustandes Eingriff als ultima ratio beschlossen.

Morph, und Infiltrationsanästhesie. Bogenschnitt h. 1. zwischen abducirter Scapula und Wirbelsäule. Von der 4. und 5. Rippe je 6 cm reseoirt. Ver- wachsung der Pleura unsicher. Steppnaht. Nach Durch trennung einer finger- dicken Schicht Pleura und Lungengewebe grosse Zerfallshöhle mit Lungen- seqnester darin eröffnet, nach oben eine zweite kleinere Höhle Ton der ersten aus eröffnet. Ableuchten der Höhle. Blutung tritt nicht ein. Tamponade and Drain.

Patient hatte die Operation ohne allgemeine Narkose gut überstanden, reagirte, hatte guten Puls. Beim Anlegen des Verbandes plötzlich CoUaps. Aufhören der Herzthätigkeit, weite Pupillen, schnappende Athemzfige; trotz aller Bemähungen tritt der Tod ein.

Section (Prof. Ben da): Grosse Höhle im linken Oberlappen, gangränöse Fetzen enthaltend, communicirt mit grossem Bronchus. — Rechte Lunge zeigt im Oberlappen eine feste derbe Narbe (der vor 5 Jahren beobachtete }\üd aas- geheilte Abscess!) — Mikroskopisch finden sich im Lungengewebe viele Tuberkeln mit Riesenzellen und Nekrosen.

Perityphlitischer Abscess; Zerfallshöhle im rechten Unter- lappen (Infarct). Pneumotomie. Heilung. (Stirbt 2 Jahre später an Pneumonie und Empyem der linken Seite.)

9. Geh.-R. P., 65 Jahre. Pr.-Kl. IL 5. Vom 29. 3. 04 bis 3. 6. 04.

Vorgeschichte: Erkrankte am 18. 3. 04 an Perityphlitis. Wurde 1 1 Tage spater mit jauchigem, retroooecalem Abscess in die Privat-Klinik auf- genommen und mittelst Beckenrandschnittes operirt (29. 3.)

In der Nacht zum 2. 4. 04 plötzlich heftige Stiche rechts seitlich am Thorax. R. h. u. Dämpfung. Lungen infarct, leichtblutiger Auswurf. Schröpf- köpfe. Die Temperatur war nur massig erhöht (bis 38,2 <^).

Der Auswurf wurde allmählich reichlicher, schliesslich fötide (24. 4.). 22. 4. wurden Höhlensjmptome h. r. u. wahrgenommen. Auswurf tageweis sehr reichlich, dann wieder geringer. In linker Seitenlage am meisten Auswurf.

Operation am 7. 5.: Morph. 0,015 subcutan. Euoain-Adrenalin- anästhesie. Grosser Lappenschnitt h. r. u. abwärts bis zur 10. Rippe, je 8 cm der 10. u. 9. Rippe resecirt. Steppnaht der Pleura. Incision, Entleerung von

42 Dr. W. Körte,

Y4 Liter fötidem Eiter mit Lungensequestero. Faastgrosse Hoble, in welche mehrere Bronchien münden.

Tamponade der grossen Höhle mit Jodoformgaze und Perubalsam.

Verlauf: Dieselbe reinigte sich bald. Der fotide Auswurf schwand; geringe schleimige Expectoration blieb. Der Weichtheillappen legte sich in die grosse Thoraxläcke.

3. 6. 04: Nach Haus entlassen.

Es blieb andauernd etwas Husten mit schleimigem Auswurf. Geht De- cember 1904 in den Süden. Kommt April 1905 unverändert zurück.

9. 2. 07. Linksseitige Unterlappenpnenmonie.

22. 2. 07. Jauchiger Eiter in der linken Pleurahöhle gefunden. Rippen- resection. Tod: 24. 2. 07.

Acute Luogengangrän. Pneumotomie. Heilung. Recidiv nach 7 Monaten, neue Pneumotomie. Heilung.

10. G., Mann, 25 Jahre. Pr.-Kl. II. 538.

Vorgeschichte: Der sehr kräftige junge Mann erkrankte am 13. 2. 06 plötzlich mit heftigen Schmerzen in der rechten Brustseite. Als einzige Ursache wurde vermutbungsweise j^Wasseraspiration^* beim Baden angegeben. Nach wenigen Tagen zeigte sich übelriechender Auswurf, welcher später elastische Fasern (keine Tuberkelbacillen) enthielt. Es entwickelte sich rechts vom Stemalrande ?on der 4.-6. Rippe eine ausgesprochene Dämpfung von Apfel- grosse, in deren Bereich spärliches Rasseln hörbar war. Die übrige Lunge war gesund. Seit dem 23. 3. besteht höheres Fieber, stärkere Schmerzen, heftiger Husten mit sehr reichlichem fötiden Auswurf.

Status: 31. 3. 06.

Sehr kräftig gebauter Mann. Temperatur erhöht, 38,8®. — Viel Husten, sehr reichlicher stinkender Auswurf. Am Thorax r. y. um die Brustwarze herum von der 4.-6. Rippe gedämpfte tympani tische Schall- und Rassel- geräusche. R. h. u. bis nahe an den Angulus scapulae Dämpfung, abge- schwächtes Athmen. Function ergiebt 100 ccm trübe seröse Flüssigkeit. Dar- nach tritt Hustenreiz ein, so dass die weitere Aspiration abgebrochen wird.

Operation am 31. 3. 06: 0,015 Morph, und 0,0006 Soopolamin sub- cutan; Infiltrationsanästhesie mit Eucain-Adrenalin. Bogenförmiger Schnitt mit Basis oberhalb der Brustwarze nach abwärts bis zur 5. Rippe reichend. Ablösung des Pectoralmuskels, Resection von je 6 cm der 4. u. 5. Rippe, EIx- stirpation des Intercostalgewebes. Steppnaht durch Pleura costalis und pul- monalis mit Jodcatgut.

Innerhalb des abgesteppten Bezirkes Incision mit dem Thermokauter. Ca. IY2 cm unter der Lungenoberfläche wird ein Hohlraum eröffnet, aus dem stinkende bräunliche Jauche und Lungenfetzen sich entleeren, ein zweiter Hohl- raum wird darüber nach oben hin eröffnet, die Scheidewand zwischen beiden wird umstechen und durchtrennt. In jede Höhle wird ein mit Jodoformperu- balsamgaze umstopftes Drain eingeführt.

CrfahruDgeQ über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangran. 43

Verlauf: Nach der Operation Hess der Auswurf sehr bald nach und wurde geruchlos. Die Wunde in der Lunge, welche mit einem Bronchus com- niuDicirte,schloss sich unter Behandlung mit Pera baisam und einigen Setzungen mit Chloraink in ca. 6 Wochen. Die Pleuritis h. r. a. ging bald zurück. Der Patient erholt sich sehr gut. Am 21. Mai wurde Patient mit einer kleinen Fistelöfifnang entlassen, welche sich bald ganz schloss.

EndeOctober 1906, 7 Monate nach der ersten Operation, trat bei dem bis dahin völlig sich wohlbefindenden Patienten von Neuem übelriechender Aaswarf ein. Man hörte über der Narbe wieder Rasselgeräusche, welche an- scheinend sehr nahe an der Brustwand entstanden.

U. Operation: Am 16. 11. 06 wurde unter Localanästhesie die alte Narbe wieder geöffnet, die neugebildete Rippe resecirt und die Lunge mit dem Thermokaater entfernt Ueberraschender Weise wurde der erwartete Hohlraum in der Lange nicht gefunden, trotz mehrfachen Snchens mit Hohlnadel, Hohl- sonde und Komzange. Die gemachte Oeffnung in der Lunge wurde mit Jodo- formgaze aasgestopft. Nach mehrfach wiederholter Tamponade öffnete sich endlich eine Höhle (Bronchus) in die Wunde nnd das Secret liess sich durch ein Drain nach aussen ableiten. Das Drain wurde nun lange liegen gelassen and allmählich entfernt, am 29. 1. 07 bestand kein Auswurf mehr, die enge Fistel hatte grosse Neigung sich zu schliessen.

Patient war dann gesund bis Juli 1907. Dann trat plötzlich ohne be- kannte Ursache heftige Hämoptoe ein. September 1907 gesund und arbeits- ühig als Kaufmann.

Longengangrän, acut entstaden. Pneumotomie; Lungen- Sequester. Tod 14 Tage p. op. an Bronchopneumonie und

Myocarditis.

11. S. F., Schuhmacher, 48 Jahre alt. No. 97/07.

6. 4. 07 Aufnahme, innere Abtheilung. 18. 4. nach der äusseren Ab- theil ang ?erlegt. 2. 5. 07 gestorben.

Vorgesch i ch te : Patient ist Potator. Vor 3 Wochen mit Frost und Hitze erkrankt, dabei stark stinkender Auswurf entleert.

6. 4. Bluthusten. Deswegen ins Krankenhaus gebracht. Vor 4 Jahren schon einmal Lungenentzündung.

Befund, 8. 4. 07: Massig genährter Mann von graugelber Farbe. Temp. 39^. Puls 86. Massige Arteriosklerose.

Auswurf reichlich, aashaft stinkend, mit Lungensequestern.

L. h. u. ausgesprochene Dämpfung. Ca. P/2 Querfinger breit unter- halb des Angultts scapulae ein über 5 Markstuck grosser Herd mit tympani« tischem Klang. Athemgeräusoh daselbst schwach, mit einzelnen Rassel- geräosehen.

Das Röntgenbild zeigt an derStelle, wo die physikalische Untersuchung den Herd annehmen lässt, einen deutlichen Schatten.

U Dr. W. Körte,

Operation 18. 4. 07. Morphiam-Scopolamin, leichte A.C. A. -Narkose. Grosser Lappenschnitt mit oberer Basis; untere Grenze 10. Rippe, obere über der 8. Rippe ; hinten bis zum Rippenwinkel ; vom bis zur hinteren Achsel- linie. Resection von je 8 cm der 8. und 9. Rippe. Ezstirpation des Interoostal- gewebes nach Umsteohung. Da Verklebung der Pleura nicht sicher, Steppnaht in der Ausdehnung des Rippenfensters. Incision der Pleura, es finden sich wenige Verklebungen. Incision der Lunge mit Glühmesser, Umstechung einiger blutender Gefasse. Vom hinteren Wundwinkol aus nach oben vordringend kommt man in einen ca. apfelgrossen Hohlraum gefüllt mit jauchigem Eiter und grossem Lungensequester. Die durchtrennte Lungenschicht ist ca. 3 cm dick, massige Blutung aus derselben. Dickes Rohr. Jodoformgaze- tamponade.

Verlauf: Operation gut überstanden, Narkose war ruhig. Die Tempa^ ratur fiel bis zum 2. Tage p. op. zur Norm ab, der jauchige Auswurf war sofort geschwunden. Am 3. Tage p. op. stieg die Temperatur aber wieder an, der Patient war apathisch, schlief viel, wurde schliesslich benommen, so dass an eine Hirnmetastase gedacht werden musste.

Auswurf trat nicht wieder auf.

Am 2. 6., 14 Tage p. op., Exitus,

Section (Prof. Ben da): Der Lungenherd hat sich gut gereinigt und bereits verkleinert Ein kirschengrosser Abscess befindet sich in der Nähe. Die linke Lunge ist in der Umgebung des Herdes bronchopneumonisch infiltrirt. In der rechten Lunge beginnende Hepatisation des Unterlappens.

Concretio pericardii; starke Myocarditis. Gehirnödem, kein Abscess.

Pneumonia putrida, Lungensequester, GangränhOhle ange- nommen, 2 malige Pneumotomie, Tod.

12. F. G., Tischler, 28 Jahre alt. Rec.-No. 4594/06. Aufgenommen am 5. 1. 07. Gestorben 12. 1. 07.

Vorgeschichte: Ca. 14 Tage vor dem 1. 1. 07 plötzlich mit Husten erkrankt. Auswurf wurde alsbald stinkend, daher 1. 1. 07 auf die innere Abtheilung (Prof. Frank el) aufgenommen. Vor 1 Jahr ^Influenza^, daher angeblich auch stinkender Auswurf. — Ist Soldat gewesen, war sonst gesund.

Status 5. 1. 07: Kräftiger Mann, sieht cyanotisch und verfallen aus. Temp. 32,50. Puls 100.

Rechte Lunge: Hinten gedämpft tympani tischer Schall über der ganzen Lunge, von der 4. Rippe aufwärts Schachtelten; vorn oben bis zur 4. Rippe gedämpft tympanitisoher Schall, abwärts sonorer Lnngensohall. Aus- cultation rechts oben zwischen 3. und 5. Rippe. Deutlich amphorisohes Athmen mit klingendem Rasseln, weiter abwärts reichliches Rasseln, ohne bronchiales Athmengeräusch ; vorn r. entsprechend der Dämpfung entfernt klingendes amphorisohes Athemgeräusch mit Knistern. Weiter abwärts Vesi- culärathmen mit Rasseln.

Erfabrangen aber Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 45

Auswurf fotide stinkend; dreisehiohtig im Glase; maulYoUe Expecto- ratioD, enthält elastische Fasern und Lnngensequester (bis Kirschengrösse beobachtet).

Das Röntgenbild enthält einen Schatten entsprechend der geschilderten Dampfong.

Röntgenbild von vorne nach hinten.

Rippew

SeapiiUt Schatten/

Linke Lunge bis auf etwas Rasseln h. u. intact befunden.

Diagnose: Pneumonie der rechten Lunge mit putrider Erweichung und Sequest^bildung.

Operation 7. 1. 07: Morphiuminjection 0,015 mit Scopolamin 0,0005. Eocaininfiltration. Grosser bogenförmiger Lappenschnitt r. vorn vom Proc. eoracoideus nach abwärts bis über die 3. Rippe einwärts bis nahe ans Sterno- clavicalargelenk. Kräftiger Mose, pector. major durchtrennt, Pector. minor nach s^wärts gezogen. Resection von 7 cm der 2. Rippe. Pleuren verwachsen. 5 cm lange Incision in die Lunge mit dem Glühmesser. Es findet sich eitrig infil- trirtes, morsches Lungengewebe. Eine Höhle wird trotz genauen Sochens nach allen Seiten hin nicht gefunden. Tamponade der grossen Wunde mit Jodo- formgaze.

Verlauf: Der Patient hat den Eingriff gut überstanden. Eine Aenderung des Zostandes trat jedoch nicht ein. Patient sah verfallen aus, der putride Auswarf dauerte an, aus der Lungenwunde wurde nur wenig abgesondert. Die Temperatur blieb hoch bis 40 ^ Puls 120.

10. 1. Bei erneuter Untersuchung (zusammen mit Herrn Prof. Fraenkel) ▼ird r. h. u. am Scapularwinkel deutlich amphorisches Atherogeräuscb gehört.

46 Dr. W. Körte,

Da alle klinisohen Zeiohen dafür zu sprechen scheinen, dass dort eine Höhle ist, so wird am 11. 1. (2. Operation) unter Morphium und Looalanästhesie ein Lungenschnitt hinten auf die 6. Rippe gemacht, ein 5 cm langes Rippen- stück resecirt, Pleurasteppnaht. Die Incision ergiebt dasselbe Resultat wie vom oben : matschig zerfallenes Lungengewebe, aber keine Höhle. Tamponade.

12. 1. 07. Exitus letalis.

Section (Prof. Ben da): Die ganze rechte Lunge ist in eine eitrige, matschige Masse verwandelt, die zwei Operationswunden führen in dies Gewebe hinein. In der Lungenspitze befindet sich eine ca. wallnussgrosse alte Caveme, aber nirgends eine acute Zerfallshöhle.

In der linken Lunge findet sich im Unterlappen ein ca. hühnereigrosser zerfallener Infarct mit blutigem erweichtem Inhalt. Uebrige Lunge intact.

18. PI. (Bo. Nr. 16), Mann, 34 Jahre. No. 1032/92. 4. 7. 92.

Nach Sturz ins Wasser Lungengangrän r. u.

Operation 25. 7. 92 (Dr. Brentano): Chloroformnarkose. Resection der 6. Rippe. Pleuren verwachsen. Eröffnung eines Gangranherdes in der rechten Lungenbasis. Heilung. 4. 11. 92 entlassen.

U. A. M. (Bo. No. 1), Mann, 41 Jahre. No. 4326/95. 11. 3. %.

Vor 2 Jahren Sturz auf der rechte Seite. Anfang Februar 95 Pneumonie r. u., GangrSn,' septische Erscheinungen.

Operation 21. 3. 96: Looalanästhesie und leichte Chloroformnarkose. Lappenschnitt rechts seitlich, 7. und 8. Rippe resecirt. Verklebungen nicht sicher. Naht. Gangränhöhle geöffnet.

Geht nach anfanglicher Besserung septisch zu Grunde.

Section 30. 3. 96: Höhle im rechten Unterlappen eröffnet, unmittelbar daneben eine zweite kleinere. Oberlappen zeigt geringe Erweiterung der Bronchien.

IB. A. R. (Bo. No. 2), Mann, 33 Jahre. No. 3682/98. 27. 12. 98- Vor 1 Jahr linksseitige Pneumonie. Anfang December 98 Oberlappen- Pneumonie rechts, 1—2 Wochen nach Beginn jauchiger Auswurf. Grosse Höhle im rechten Oberlappen nachweisbar.

Operation 9. 1. 99: Morph. -Chlorof.-Narkose. Grosser Lappenschnitt, ca. 8 cm der 2. und 3. Rippe rechts resecirt. Verwachsungen, grosse Höhle mit Lungensequester eröffnet. Gefässhaltige Stränge durchziehen dieselben, mehrere doppelt unterbunden, durchtrennt. Glatte Heilung. Patient gesund, arbeitsfähig.

Lungenabscess mit Sequestern, rechter Mittellappen. Zweizeitigfe Operation. Heilung.

16. R. F., Mann, 44 Jahre. No. 3072/02. 24. 11. 02.

Vorgeschichte: Erkrankte 9. 10. 02 an Wanderpneomonie. Am 15. Krankheitstage massenhaftes eitriges Sputum, remittirendes Fieber. Das Röntgenbild zeigt isolirten Lungenherd rechts.

Erfahningen über Operationen wegen Lungen-Ei^erang and -Gangrän. 47

Befand 24. 11. 02: Abgemagerter Mann, leichtes Fieber, eitriges Spatum mit elastischen Fasern. Rechts vorn and hinten zwischen 5. und 6. Rippe band- tellezgrosse Dämpfung, im Bereiche derselben Rasselgeräusche. Sputum 200 ccm, grüngelblich, geruchlos, enthält schwarz pigmentirte Fetzen und elastische Fasern. Das Röntgenbild stimmt mit der physikalischen Untersuchung überein.

Operation 26. 11. 02: Sauerstoff-Chloroform-Narkose, starkes Pressen. Hinten rechts bogenförmiger Lappenschnitt, Scapula nach vom gezogen, je 9 cm von der 4., 5., 6. Rippe reseoirt. Keine Verklebungen. Pleura costalis sehr dünn. Steppnaht. Pleura reisst mehrfach ein. Lunge mit Hakenzangen g^fasst vorgezogen . Naht vollendet. Wegen Athemstorung (Lungenflattem) Operation abgebrochen. Tampon. Nach 6 Tagen Tampon entfernt. Incision dtT Lange, kleiner Absoessherd eröffnet.

Verlauf: Der Auswurf lässt allmählich nach, die Lungenfetzen schwin- den bald. 8. 3. Heilung bis auf kleine Granulationsstelle vollendet, kein Hosten mehr. Gewichtszunahme. Rechtes Schultergelenk steif. 1904 geheilt Torgestellt in der Fr. Ver. d. Chir. Berlins.

Lmigenabscess im rechten Unterlappen (Durchbruch eines dysenterischen Leberabscesses). Pneumotomie, Heilung.

17. B., Mann, 39 Jahre. Pr.-Kl. L 745.

Vorgeschichte: Patient hat durch Aufenthalt in den Tropen Amöben- djsenterie erworben October 02. Im Ansobluss daran entstand ein Leber- abseess, welcher in die Lunge durchbrach (18. 2. 03). Es erfolgte darnach unter remittirendem Fieber fotider Auswurf, der Patient kam aasserordentlich heninter.

I. Operation: Am 11. 3. 03 wurde unter Morphium und localer Anä- sthesie mit Eucain-Adrenalin ein bogenförmiger Schnitt gemacht, dessen Basis an der Brustwarzenlinie lag, dessen Scheitel bis zur 7. Rippe hinabreichte. Nach Resection fingerlanger Stücke der 6. und 7. Rippe sah man durch die Pleura hindurch die Lunge sich bewegen. Steppnaht. Im Pleuraraum etwas serose Flüssigkeit. Incision der Pleura, Eröffnung eines Abscessherdes in der Lungenbasis und in der Leberkuppe.

Verlauf: Die Secretion aus der Leber liess bald nach, doch bestand massiger Auswurf noch längere Zeit fort«

II. Operation: Am 25. 4. wurde der in den rechten unteren Lungen- läppen führende Gang mit dem Glühmesser erweitert und ein dickes Drainrohr in die Lungenhöhle geschoben. Unter mehrfacher Aetzung mit Chlorzink trat dann Ausheilung ein. Am 21. 6. war der Gang vernarbt, der Patient hatte sich erholt. Am 16. Juli 1904 wurde am rechten Rippenrande ein zweiter, unter- halb .des ersten gelegener Leberabscess eröflfnet, welcher schnell zur Heilung kam. 1907 Tollig gesund.

Lungenabscess nach Abort. Spontane Heilung.

18. A. Sp., Weib, 29 Jahre. No. 1329/05. 28. 8. 05. Vorgeschichte: 14. 8. Abort, Fieber und Frost, Husten und Auswurf.

48 Dr. W. Körte,

Vom Krankenhaus Gitsobinerstrasse zar Operation eines Lungenabscesses über- sandt.

Befand 28. 8.: Kacbektisches Mädcbes, bobes Fieber, trockene Zange. R. b. Yom Angolas scapalae ab gedampft tympanitiscber Scball, bronchiales Athemgerausob. Massiger eitrig-schleimiger Auswurf mit elastischen Fasern. Röntgenbild zeigt einen Schatten im rechten Unterlappen, in den Leberschatten übergehend. Probepunction im 7., 8. und 9. Intercostalraum ergebnisslos (Dr. Voswinkel).

Mehrfach Fröste mit hohem Fieber. Vom 9. 9. an kein Fieber mehr, Aus- wurf schwindet. 28. 9. geheilt entlassen.

19. Fr. W. (Bo. Nr. 17), Weib, 32 Jahre. No. 1669/93. 8. 7. 93. Puerperale Infeotion, embolischer Lungeninfarkt im linken Unterlappen. Operation 17. 4. 93 (Dr. Brentano): Resection der 6. Rippe 1. b.,

Pleurae yerwachsen, Pneumotomie, faustgrosserAbsoess. Heilung in 10 Wochen.

20. H. N. (Bo. No. 18), Weib, 56 Jahre. No. 3321/97. 29. 3. 97.

Im März 97 an Lungenentzündung rechts erkrankt. 29. 3. Dämpfung r. h.a.

Operation 30. 3. 97 (Dr. Brentano): Resection der 7. Rippe rechts, zwischen mittlerer und vorderer Acbsellinie. Pneumotomie. Plearae verklebt. Grosse Abscesshöhle eröffnet, quer durchziehende Stränge. Heilung in 6 Wochen.

21. J. K. (Bo. No. 29), Mann, 30 Jahre. No. 331/97. 10. 1. 97. Nach Gesichtserysipel und Bronchitis Abscess im linken Oberlappen.

il. 1. 97 Resection der 2. Rippe links vorn. Plearae verwachsen. Abscess in der linken Lunge. Heilung in 7 Wochen.

38—45. Fälle von Lungengangrän und Abscess mit abgesacktem Empyem. Pneumotomie.

38. A. B. (Bo. No. 10), Weib, 41 Jahre. No. 1652/91. 10. 11. 91, Nach Influenza confluirende Bronchopneumonie des rechten Unterlappens.

Empyem.

12. 12. Rippe nsection r. h. u. Kleines abgesacktes Empyem. Pneu- motomie. Gangränherd im linken Unterlappen, Gefass zieht quer durch die Höhle. Nach anfänglicher Besserung Pneumonie links. Tod am 7. Tage p. op.

Section. Ausser der eröffneten Höhle noch mehrere kleine Abscesse in dem schlaff hepatisirten rechten Unterlappen.

39. E. P. (Bo. No. 11), Mann, 41 Jahre. No. 3273. 14. 1. 94.

Acut entstandener Gaugränherd im linken Unterlappen, abgesacktes Empyem.

1. 2. 94. Aethernarkose. Resection der 8. Rippe hinten links. Kleines Empyem, Lungenherd stumpf eröffnet (Sequester). Heilung in 7 Wochen.

40. P. F. (Bo. No. 12), Knabe, 4 Jahre. No. 3903/%. 5. 2. 96. Nach Masern rechtsseitige Pneumonie, Empyem. Operation am

22. 2. % (Dr. Brentano): Leichte Chloroformnarkose. Resection der 8. Rippe r. h., abgekapselter Eiterherd in der Pleura, von da aus Lungen-

ErfahniDgen über OperatioiMo wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 49

hohle mit Sequestern eröffnet. 2 Wochen sp&ter 2. Abscess Ton der ersten Höhle aus geöffnet Heilang in ca. 8 Wochen.

41. 0. Cb. (Bo. No. 13), Mann, 37 Jahre. No. 4040/95. Linksseitige Unterlappenpneumonie. Lungenabscess. Empjem.

1. Operation am 6, 3. % (Dr. Brentano): Leichte Chloroformnarkose. Resection der 7. Rippe in der linken Seitenwand. Pleurae verwachsen. Langenböhle eröffnet.

II. Operation am 7. 3. d6 (Körte): Wenig Chloroform. Nach Re- section eines weiteren Stückes der 7. Rippe eine schmale Empyemhöhle nach abwärts und hinten eröffnet Heilung in 8 Wochen.

42. P. Kn. (Bo. No. 14), Mann, 23 Jahre. 8. 4. bis 6. 8. 98.

2. 4. 98. Nach Durchnässung Stiche links, Lungengangrän im 1. Unter- lappeo, abgesacktes Empyem.

9. 4. 98 (Dr. Brentano): Chloroformnarkose. Resection der 8. Rippe links, in hinterer Achsellinie, durch die yerwachsenen Pleurae, Lun gen - gangr&nhöhle eröffnet, seitlich und nach vom zu ein abgesacktes Empyem. Heilung durch hämorrhagische Nephritis complicirt, in 4 Monaten Tollendet.

43. R. K. (Bo. No. 15). Mann, 36 Jahre. No. 2822/94. 17. 12. 94. 1884 Pleuritis und Lungenkatarrh, wiederholt Influenza. December 1894

acut erkrankt mit linksseitigen Bruststich^n.

25. 12. E.mpyema putrid, sin.

27. 12. 94: Leichte Chloroformnarkose. Resection der 7. Rippe b. u. Kleines Empyem eröffnet.

29. 1. 95: Aethemarkose. Resection der 5. Rippe vom seitlich. Pleure- blätter verklebt. Lungengangränhöhle im linken Oberlappen er- offiset Heilung in 9 Wochen.

44. A. H. (Bo. No. 19), Mann, 39 Jahre. No. 4380/96. 21. 3. 97. Seit der Kindheit Husten und Auswurf (Bronchiectasen), 15. 3. links- seitige Pneumokokken. Pneumonie, Empyem.

3. 4. 97: Leichte Chloroformnarkose. Resection der linken 9. Rippe hinten. Mittelgrosses, gashaltiges Empyem entleert. Am hinteren Rande des linken Unterlappens Eiterherd in der Lunge, stumpf eröffnet. Heilung in 6 Wochen.

45. M. Seh. (Bo. No. 23), Weib, 19 Jahre. %1/91. 27. 10. 91. Acut erkrankt an linksseitiger Pneumonie am 5. 9. Empyem.

27. 10.: Ohloroformnarkose. 6. Rippe seitlich resecirt. 200 ocm jauchigen Eiters entleert. Finger dringt in eine abgesackte Höhle im linken Unteriappen.

13. 11: Chloroformnarkose.. Resection der 11. Rippe links. Kleines abgesacktes Empyem und 2. Zerfallshöhle in der Lunge eröffnet Heilung 16. 1. 92.

ArehiT Ar kUn. Cliinirgie. Bd. 85. Heft 1. 4

50 Dr. W. Körte,

B. Pnenmotomien wegen bronehieetatiselier Cayerneiu

Fall 22-37 (dazu noch sab A FaU 10 U.).

Bronchiectasen nach Empyem (Thoraxresection). 2 malige Pneumotomie. Himabscess. Tod.

22. I. G., geb. D., Weib. 26 Jahre. No. 223/01. 4. 5. Ol. Vorgesohiohte: 7. December 1898 wegen Empyem mit Durch brach

in die Bronchien operirt; ausgedehnte Tboraxwandresection wegen starr- wandiger Empyemhöhle (6. —10. Rippe, im Ganzen 44 cm Rippe entfernt). Am 26. 12. 98 epileptiforme Krampfanfalle. 9. 2. 99 entlassen. Es stellte sich allmählich wieder Auswurf ein. Februar 1901 : Auswurf übelriechend und sehr reichlich. April 1901: Verschlimmerung mit Fieber, Frost, sehr fotidem Auswurf, Blutbeimengung. 4. 5. : Auf die äussere Abtbeilung aufgenommen. Befund am 4. 5. Ol: Gravida mens. VI oder VII. Reichlich übel- riechender Auswurf 4 — 500 ccm. Vom links über der 2. Rippe u. seitlich bis zur Achselhöhle Schallabschwächung, amphorisches Athemgeräusch. Röntgenbild zeigt in der Gegend Schatten.

I. Operation am 11. 5. Ol. Morph. -Chloroformnarkose. Grosser Lappenschnitt links oben vom Stemoclaviculargelenk bis zur Achselfalte. Resection der 2. Rippe, im lateralen Wundwinkel Incision der verwachsenen Pleura und Eröffnung eines grossen buchtigen Hohlraumes mit glatten ver- dickten Wandungen, reichliche parenchymatöse Blutung. Tamponade. Das Sputum verminderte sich darauf, verschwand aber nicht völlig. Im Mai: Zu- nahme des Auswurfs und Fötor. In der linken Achselhöhle über der 4. und 5. Rippe Höhlensymptome.

II. Operation am 4. 6. Ol. Bogenschnitt in der linken Achselhöhle. Resection von je 5 cm der 4. und 5. Rippe. Pleura verwachsen. Mit dem Glühmesser tief gelegener Eiterherd eröffnet, Blutung aus der Tiefe. Tampo- nade. — 9. 6. Ol: Neue epileptiforme Anfälle sich häufig wiederholend. — 19. 6. : Zunehmende Benommenheit. Exitus 20. 6. Ol .

S e c t i 0 n (Prof. B e n d a) : Hirnabscess im rechten Stimlappen. Im Ober- lappen der linken Lunge eine grosse Zahl bis fingerdicker Bronchiectasen in schwieligem Gewebe.

Bronciiiectasen der linken Lunge. Pneumotomie im linken Unterlappen. Pneumonie. Tod.

23. F. R., Mann, 51 Jahre alt. No. 1813/01. 4. 9. Ol. Vorgeschichte: Mutter tuberoulös. 1878 Brustfellentzündung. Seit

ca. 5 Jahren Husten. Nach Erkältung December 1900 vermehrter Husten und Auswurf. Mai 1900 Hämoptoe; Juli fötides Sputum. 3. 8. Ol Aufnahme in die innere Abtheilung (Prof. Fränkel). 4. 9. Ol zur chirurgischen Abtheilung verlegt.

Befund 4. 9.: Schwächlicher Mann, reichlicher übelriechender Auswurf ohne T.-B. ; ohne elastische Fasern. Hinten links Dämpfung von der Mitte der

Erfahrungen über Operationen wegen Langen-Eiterung und -Gangrän. 51

Seapala abwärts, unten gedampft tympanitischer Schall, daselbst Bronohial- athmen mit amphorischem Beiklang, am deutlichsten im 8. Intercostalraum etwas ausserhalb der Scapnlarlinie.

6.9.01 Operation (Dr. Brentano): Grosser Bogenschnitt über der 9. und 10. Kippe links, Resection der beiden Rippen. Pleura verdickt, verklebt. Pneumotomie, in 2 cm Tiefe eine wallnussgrosse starrwandige Höhle geöffnet. Blutung durch Umstechung gestillt. Tampon, Drain. Cbloroformnarkose gut überstanden.

Der Auswurf Hess p. op. nach, schwand aber nicht ganz, blieb übel- riechend. 22. 11. Bronchopneumonie des linken Unterlappens. Allmählicher Verfall der Kräfte. Tod 17. I. 02.

Section (Prof. Ben da): Bronchiectatische CaTernen der linken Lunge, cylindiische Bronchiectasen rechts. Indurirende Pneumonie des linken Unter- i^pens; gelatinöse Pneumonie der rechten Lunge. Abgekapseltes Empyem rechts, alte tuberculöse Herde in beiden Lungenspitzen.

Bronchiectasen (früher Empyem). Cavemenbildung im linken Unterlappen. Thoraxwandresection. Heilung.

34. A. N., Mann, 40 Jahre alt. No. 2887/01. 19. 10. Ol.

Vorgeschichte: Im August 1894 Empyema sin. nach Bronchiectasen im hiesigen Krankenhaus operirt. Seitdem stets Hosten und Auswarf. £ine Woche TOT der Aufnahme erkrankt mit Stichen, Husten, Auswurf.

Befund 19. 10. Ol: Fieber bis 39,70, Puls 100. Sputum übelriechend, blutig gefärbt. L. h. von Spina soap. an Dämpfung, lautes Bronchialathem- geransch, z. Th. mit amphorischem Beiklang, crepitirendes Rasseln. Alte Ripgenresectionsnarbe eingezogen. — 29. 10. Ol Aufbruch der alten Narbe.

Operation 30. 10. Ol: A.C.A.-Narkose. Lappenschnitt. Resection von je 10 cm der 6. bis 9. Rippe 1. h. u. Bronchiectatische Caverne im 1. Unterlappen freigelegt. Parenchymatöse Blutung, Tamponade. — Auswurf lässt nach, fötider Cerach schwindet. Von der Wunde aus werden mehrere Bronchiectasen theils stampf, theils scharf nach einander eröffnet, dabei kommt es mehrmals zu arteriellen Blutungen, die Tamponade erfordert. 12. 4. 02 Sputum hat sehr abgenommen. 4 cm tiefer, bleistiftdicker Gang im 1. Unterlappen führt in einen Bronchus. Allgemeinbefinden gut. Entlassung.

Vorstellung 2. 7. 02: Wunde geheilt, es besteht noch etwas Husten and Auswurf, Rasseln über dem 1. Unterlappen.

Marx 04 laut brieflicher Mittheüung gesund und arbeitsf&hig. —

Bronchiectasen. Empyem, Rippenresection. 4 Monate später

Pneomotomle wegen Lungengangrän. 2. Operation 4 Monate

später. Tod an Athmungslähmung.

26. T., Mann, 23 Jahre alt. No. 2564/02. 13. 1. 03. Vorgeschichte: Gesund bis zum 5. 7. 02. Pleuritis sinistra. Seit 22. 7. grosse Mengen f5tiden Sputums. 7. 8. 02. Linksseitiges Empyema putrid.

4*

52 . Dr. W, Körte,

operirt, Eeaection der 9. Rippe. 20. 9. Geheilt entlassen. Kommt 8. 11. 02 wieder ins Krankenhaus wegen Aufbruches der Narbe. Er hatte 850 — 400 ccm eitrigen Auswurfs, ohne Tuberkelbacillen.

Befund 13. 1. 03: Reichliches dreischichtiges Sputum, fotide riechend, keine Lungenfetzen. Von der 8. Rippe 1. h. an Schallabschwächung, Termin- dertes Athemgeräusch« Röntgenbild ergiebt nichts Bestimmtes. Die £mpyem- fistel ist geschlossen.

Operation 23.1.03: Mischnarkose. Grosser Bogenschnitt. Resection der 7. bis 10. Rippe links, im Ganzen 60 cm Rippe (die 9. Rippe war neu gebildet). Pleura verklebt und verdickt. Starkes ^ Flattern*^ der Lunge, Fassen derselben mit 4 Hakenzangen und Festhalten, darauf wird die Athmung besser. Inoision der Lunge. Anschlingen der Rander mit Catgutf&den. In der Tiefe von mehreren Centimetem erst eine, dann noch eine zweite Höhle eröffnet, Eiter und Lungenfetzen enthaltend. Tamponade, Herunterklappen des Lappens.

Die Narkose war nicht gut, vielfach wurde Eiter aus dem Rachen ausgetupft; einmal wurde die Athmung aussetzend, erholte sich nach Anziehen der Lunge.

Verlauf: Es folgte starke Secretion, sowohl durch die Wunde, als per OS. Die Lungenhöhien wurden tamponirt. 2 2. Mehrere Septa mit Paquelin durchtrennt. Der Auswurf nahm nun ab bis auf 100 ccm, blieb dann so be- stehen. 27. 4. wieder stärkeren Auswurf, bis 300 ccm von unangenehmem Geruch. Oberhalb des Operationsgebietes besteht noch ein Bezirk gedämpften Schalles und abgeschwächter Athmung.

Um die dort anzunehmenden Herde zu eröffnen neue Operation 30.4.03: 0,02 Morphium-Eucain-Infiltration, später einige Cul)ikcentimeter Chloroform. Ablösung des Lappens. Resection der 6. Rippe (Hochschieben der Scapula) und der nach der 1. Operation neugebiideten Knochenspangen. Die verdickte Lungenpleura wird ausgiebig freigelegt. Sehr sturmische Athembewegnng, Lungenflattern, Fixation der Lunge mit einigen Catgutnähten. Patient reagirt auf Anrufen, wird aufgesetzt; nach einigen Minuten Spaltung der Lungenfistel bis zu einer Höhle unter mehrfachen Umstechungen fortgesetzt. Plötzlich wird die Athmung insufficient, setzt dann ganz aus bei erhaltenem Pulsscblage. — Es werden sofort Herzstösse, künstliche Athmung, Zungentractionen, intravenöse Kochsalzinfusion, schliesslich Tracheotomie und directe Lufteinblasung aas- geführt, jedoch ohne Erfolg — es kamen nur vereinzelte schnappende Athem- Züge, der Puls erlosch langsam und allmählich.

Die Section (Prof. Ben da) ergab: Herz, Endocard und Herzfleisch ohne Abnormität. Coronararterien ohne erhebliche Veränderung und Inhalt. Dilatio ventriculi utriusque. Geringe Verfettung der Aorten intima.

Lungen. Induration des linken Unterlappens. Pleuritische Adhä- sionen. Durch die umsteppte Lungenincision ist eine Caveme eröffnet, aus deren Tiefe Eiter hervorquillt. Hier mündet ein bis zum Hilus cylindrisch er- weiterter Bronchas ein. Seitlich nach oben eine wallnussgrosse Höhle mit glatter harter Oberfläche, die mit dem Hauptbronchus oommunicirt; von ihr ausgehend mehrere seitliche Ausstülpungen, deren Lumen fingerdick ist, mit riechendem Secret gefüllt. Oberlappen ödematös, ohne Bronchiectasen.

Erfabrongen aber Operationen wegen Lungen-£iterang and -Gangrän. 53

BroQchiectatische Cavemen in der rechten Lungen, Zwei- malige Pneumotomie. Tod.

26. h. M., Weib, 31 Jahre. No. 2166/04. Aafn. 13. 12. 04.

Vorgeschichte: Pat. ist am 7.6.04 wegen Herhia craralis gangraenosa deztra operirt. Darmresection, Kothfistel, plastischer Schlass, darch Lappen Deckung. Entlassang 2. 11. 04. Bald darnach begann Hasten mit reichlichem Aaswarf, einige Male mit Blatbeimengang. 13. 12. 04. Aaf die innere Ab- theilang (Prof. Pränkel) wieder aafgenommen, am 17.2.05 zar cbirargischen Abthetlung verlegt.

Befond 17. 2. 05: Mageres Mädchen mit schlaffer Mnscalatur: kein Fieber; reichlicher aashaft stinkender Auswarf mit Longenfetcen. R. h. von d«r 5. bis 7. Rippe gedämpft tjmpanitischer Schall, amphorisches Athem- gerinsch mit feuchtem Rasseln.

L Operation 23. 2. 04. Injectionen mit Y^P^^^* Eucainlösang (im Laufe der Operation ca. 8 Spritzen ä 20 g injicirt). Bogenförmiger Schnitt über dem Herde, Lappen abgelöst, je 5—6 cm von der 5., 6., 7. Rippe resecirt. Pleura scheint verklebt, jedoch nicht sicher, daher Steppnaht mit Gatgut. loeision der Lange mit Thermokauter, Kreazschnitt, Umstechang der Rander, mehrere Umstechangen in der Tiefe. Eröffnung eines erweiterten Bronchus. Dnun, Tamponade.

Verlauf 24.2. 9 Krampfanfälle mit Bewusstlosigkeit und Myosis, ca» 1 Minute jedes Mal andauernd. Beginnend mit Zuckungen im linken Arm, dann im linken Bein, Facialis, dann rechten Arm und rechten Bein zugleich. Coffein-Injectionen. Leichtes Fieber. Auswurf hält an.

7. 3. leichte Hämoptoe.

14. 3. Lnngenwunde granultrt, sondert wenig ab. In den Stuhl gesetzt. Hierbei stärkere Hämoptoe, 15. 3. wiederholt. Auswurf andauernd stark. — Es wird rechts vom von der 2. Rippe abwärts gedämpft tympanitischer Sehall und amphorisohes Athmen constatirt.

II. Operation 0,01 Morph. Euc. -Infiltration. Leichte Mischnarkose. Rechts vom Bogenschnitt, Muskulatur. Resection vonje7cm der 2. und 3. Rippe rechts. Pleura verklebt. Incision mit Glähmesser durch verdichtetes Lungen- gewebe hindoroh, 1 grössere und mehrere kleine Hohlräume eröffnet; einige Unstechungen. Drain, Tampon.

Verlauf: Auswurf hört nicht auf, allmählich zunehmender Kräfte- verfaU.

4. 4. Exitus.

Seotion (Dr. Weidanz): Rechte Lunge zeigt ein vielverzweigtes Sfstem von Bronchiectasen, an 2 Stellen durch Operation eröffnet, daneben aaUreiehe nicht eröffnete Höhlen in allen drei Lungenlappen. Eitrige Bron- chitis. — Links Hypostase im Unterlappen, 500 com sero- fibrinöses Ex-

in der Pleura. — Schlaffes Herz, Nephritis paTenchjmatosa. Kein Hirn-

54 Dr. W. Körte,

Bronchiectatische Cavernen rechts, Pneumonie, zweimalige Pneumotomie. Tod.

27. EL K., Mann, 19 Jahre. 3947/04. 29. 2. 04. Vorgeschichte: Vor einigenJahren Lungenentzündang. 7.12.04. Acat

erkrankt mit Frost, Erbrechen, Stichen in der rechten Seite. 14. 12. Aufgen. innere Abtheilang (Prof. Plehn), daselbst unregelmässiges remittirendes Fieber, viel geballtes Sputum, einige Lungenfetzen.

Befund 29. 12. 04. Gutgenährter Mann. Fieber. Eitriges Sputum. Rechts hinten Dämpfung, an dem Angulus scapulae mit tympanitischem Bei- klang, dort amphorisches Athmen. Rechts vom Rasselgeräusche.

L Operation 29. 2. 04. Morphium-Scopolamin-Injection. Infiltration mit Eucain^Adrenalin. Bogenschnitt rechts vom Angulus scap. abwärts je 7 cm der 6., 7., 8. Rippe resecirt. Pleura schwartig verdickt, verwachsen. Probepunction, Incision mit Glühmesser ca. 6 cm lang durch verdichtetes Lungengewebe, mehrere Bronohiectasen eröffnet. Pleuraschwarte entsprechend der Wunde resecirt. Drain und Tampon.

Verlauf: Der Auswurf Hess nicht nach, remittirendes Fieber blieb be- stehen. Am 30. 1. 05 wurde rechts etwas median von der Achsellinie durch Probepunction Eiter aspirirt

31. 1. 05. IL Operation unter Localanästhesie. Bogenschnitt. Resorp- tion von je 6 cm aus der 5., 6., 7. Rippe vom rechts. Pleura verdickt, Ver- wachsungen. Mit Glühmesser ein Hohlraum in der Lunge eröffnet.

Verlauf: Der Patient erholt sich nicht, unter zunehmendem Verfall der Kräfte Exitus 3. 2. 05.

Section (Prof. Ben da): Rechte Lunge theils frisch, theils chronisch hepatisirt, zahlreiche bis haselnussgrosse Bronohiectasen. Hinten unten ist eine wallnussgrosse Höhle eröffnet, granulirt gut, rechts vorn mehrere kleinere Höhlen. Linke Lunge normaL Herz nach rechts verzogen, so dass der rechte Rand in der Mammillarlinie liegt.

Bronchiectasien. Grosse Zerfallshöhle im linken Ober- und Unterlappen. Pneumotomie. Tod.

28. R. T., Weib, 57 Jahre. No. 3037/1904-05. Aufn. 23. 3. 05. Vorgeschichte: Seit 30 Jahren Husten und Auswurf; seit 15. 1. 05.

Verschlimmerung, der Auswurf nimmt zu, wird übelriechend. 21.3.05. in die innere Abtheilung aufgenommen (Prof. Fränkel). Mit der Diagnose: Lungen- gangrän und Empyem zur Operation verlegt.

Befund 23. 3.: Corpulente Frau, cyanotisch. Temp. 38^. Eitriges stinkendes Sputum mit Lungenfetzen. Links vom bis 3. Rippe Tympanie, jibwärts Dämpfung, hier kein Athemgeräusch, oben leises Bronchialathmen. Links hinten bis Spina tympanitischer Schall, ebenso unterhalb Angulus scäp.; weiter unten Dämpfung, Athemgeräusch amphorisch mit Rasseln. Rechte Lunge voller Schall, grobes Rasseln. Probepunction im 3. Intercostalraum

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 55

Tom aussen neben der Mammillarlinie ergiebt stinkenden Eiler, desgl. hinten unterhalb des Angnl. scapnlae. Daher unmittelbar darnach

23. 3. Operation. Enoain- Infiltrat. Bogenschnitt. Resection der 7. Rippe hinten links. Pleura verwachsen. Incision der Lunge, zuerst nur kleinere Hohlräome eröffnet, dann schräg nach oben ein grosser fetziger Hohl* räum mit Lungenseqnestem und f5tidem Eiter eröffnet; reicht nach oben bis ZOT 2. Rippe. Gewebsstränge ziehen durch die Höhle. Drainage. Jodoform- gaze. Im Eiter Streptokokken und viele Saprophyten.

Verlauf: Auswurf schwindet, profuse Jauchung aas der Wunde. 26. 3. Schnell zu nehmender Krafteverfall trotz Excitantien. 26. 3. Abends Exitus.

Section (Prof. Ben da): Linke Lunge in Schwarten eingebettet. Ober- lappen und ein Theil des Unterlappens von einer grossen Höhle eingenommen mit unr^elmässigen Wänden, zahlreiche GeHissbalken ziehen hindurch. Der Rest des Unterlappens enthält zahlreiche mit Eiter gefüllte Hohlräume. Herz- verfettung. Milzschwellung.

Bronchiectatische Cavemen. Pneumotomie. Tod. Lungenödem.

29. R. Seh., Mann, 52 Jahre. Pr.-Kl. L 674. 24. 11. 02. Tod 28. 11. 02.

Vorgeschichte: Patient leidet seit ca. 25 Jahren an Hasten und Aus- Wurf; seit IY2 <^&bren sehr vermehrt. Seit Februar 02 starker Fötor, gegen den alle Mittel vergeblich blieben. Klimawechsel ohne Erfolg.

Befund 25. 11. 02: Elend aussehender Mann. Massenhafter schleimig- eitiiger Auswurf von sehr üblem Geraoh.

Linke Lange bis auf einige Rasselgeräusche normal.

Rechte Lunge: Vom gedämpfter Schall, 2.-4. Rippe, nach unten hin weniger. Athemgeräusch im Bereiche der Dämpfung abgeschwächt, reichliche, z. Tb. klingende Rasselgeräusche.

In der rechten vorderen Achsellinie im Bereich der 4.-5. Rippe eine fast handtellergrosse Zone gedämpften tympanitischen Schalles, dort Alhcm- geräasch mit amphorischem Beiklang.

Rechts hinten Schall abgeschwächt, zahlreiche feuchte Rasselgeräusche, kein bronchiales Athmen.

Diagnose: Bronchiectasen und Erweiohungsherd in der rechten Lunge in der Gegend der 4. und 5. Rippe der vorderen Achsellinie.

Operation 28.11.02: Morph. 0,01, anfangs A.-C.-A., dann wenigChloro- form. Grosser vorderer Bogenschnitt von der Achselfalte bis an das Stemum, Weichtheile abgelöst. Resection der 4. and 5. Rippe Ton der Achsellinie bis OAhe an das Stemum. Steppnaht der Pleura. Incision der Lange mit Thermo- ^ter. Nahe der Achsellinie wird nach Darchtrennang von ca. 1 cm gesunden Lojigengewebes eine 6 cm im Durchmesser haltende Höhle mit eitrig-jaachigem lobalte eröffnet; mehrfache Ausbuchtungen. Breite Freilegang der Höhle. Beateltampon. Drain. Blntverlust sehr gering. Der Pals hat sich gut gehalten

66 Dr. W. Körte,

bis gegen Ende. Die Athmang war besonders gegen Schluss darch grosse Schleimmassen, die leichtblütig tingirt waren, behindert; deswegen statt A.-G.-A. reines Chloroform tropfenweise.

Patient wird in leidlichem Zustande za Bett gebracht. Kommt nicht wieder zu sich, geht unter den Erscheinungen acuten Lungenödems schnell zu Grunde.

Section: Die rechte Lunge zeigte sich in ganzer Ausdehnung von zahl- reichen fingerstarken broncbiectatisohen Höhlen durchsetzt. Die grösste war eröffnet.

Die linke Lunge war fast intact, zeigte nur Lungenödem.

Bronchiectasen nach Pleuritis. Putride Bronchitis. Empyem. Rippenresection Pneumotomie. Thoraxresection von g. bis 4. Rippe. Resection des rechten Unterlappens. Lappenplastik*

Heilung.

30. J. H., Knabe, 8 Jahre. No. 2369/06. 15. 8.-2, 11. 06. No. 4287/06. 8. 12. 06-23. 7. 07.

Vorgeschichte: Vor 1 Jahr Rippenfellentzündung, darnach Husten und Auswurf, der sehr reichlich und fotid wird.

Befund 15. 8. 06: Blasser Junge in schlechtem Ernährungszustand. Sehr reichlicher dreischichtiger Auswurf, übelriechend, ^maulvoUe^ Expectoration, ohne elastische Pasern, ohne Tuberkelbaoillen. H. r. u. Sohallabschwächung, ab und zu Rasselgeräusche.

Diagnose: Empyem mit Durchbruch in die Lunge.

27. 8. 06. Function im 8. Intercostalraum r. h. u. ergiebt dicken übel- riechenden Eiter. Damach Temperaturanstieg, die Dämpfung r. h. u. wird deutlicher.

28. 8. 06. Resection von 5 cm der 9. Rippe hinten, übelriechendes trübseröses Exsudat, die Lunge erscheint infiltrirt; wegen GoUaps des Knaben kein Eingriff an der Lunge. — Es folgte eine längere Fieberperiode, trotz Ab- schlusses Ton putridem Eiter aus der Pleurahöhle besteht fotider Auswurf weiter. 6. 9. 06. Eröffnung einer abgesackten Eiterhöhle an der Lungenbasis. Nachlass des Fiebers und des Auswurfes. Allmähliche Heilung des Empyems bis 2. 11. 06. Entlassung.

2. Aufnahme 8. 12. 06. Seit dem 1. 12. besteht wieder Husten und übelriechender Auswurf, drei- bis viermal am Tage werden mehrere EsslöfiTel voll ausgehustet, ohne Lungenbestandtheile. Hinten rechts unten besteht Schallabschwächung.

Operation 12. 12. 06: A.-C.-A.-Narkose. Bogensohnitt r. h. unterhalb des Angulus scapulae. Resection von je 8 cm der 7. und 8. Rippe. Pleura incidirt, nicht verwachsen. Lunge mit Hakenzangen vorgezogen, eingenäht. Incision mit Glühmesser bis auf einen stark bleistiftdicken Bronchus. Tampo- nade. 15. 12. Hühnereigrosse Lungenhöhle mit stinkendemEiter eröfl&aet. Drain, Jodoformgaze mit Perubalsam.

Erfahrungen über Operationen wegen Lungen-Eiterung und -Gangrän. 57

29. 12. 06. Unter Umsteobung gefiLssbaltiger Stränge weitere HobU räume eröffnet. Es folgte reiobliche Eiterung aus der Lungenwunde, jedoch wurden noch taglich einmal Morgens einige Esslöffel Eiter per os ausgehustet. Es mass also noch ein Hohlraum vorbanden sein.

22. 1. 07. Status idem. Eine von der Lungenwunde eingeführte Zinn- sonde gelangt in den Hauptbronchus (Röntgenbild). Februar: Reichliche Eiterong aus der Lungenwunde, geringer Auswurf per os. Um die Schrumpfung des von Bronchiectasen durchsetzten rechten Unterlappens zu unterstützen wird am 26. 3. 07 eine ausgiebige Brustwandresection gemacht. A.-G.-A.- Narkose. Grosser Bogenschnitt vom Sternalrand des. 4. Rippenknorpels die untere Lungengrenze umkreisend bis hinten zweifingerbreit von der Wirbelsäule, etwas oberhalb des Angulus scapulae. Nachobenschlagen des Lappens, Re<- section der 7.,. 6., 5. und 4. Rippe in Ausdehnung von 21, 20, 19 und 17 cm (vom Rippenkuorpel bis Rippenwinkel). Pleura verdickt, gespalten bis auf die Longe. Tamponade.

10. 4. 07. Kein Fieber, gutes Befinden, kein Auswurf, starke Eiterung ans der Lunge.

16. 4. 07. Spaltung des ganzen rechten Unterlappens von oben nach unten bis auf die Rückwand unter zahlreichen Umstechungen. Aaseinanderklappen des Unterlappens. Es hält reichliche Eiterung ans zahlreichen Hohlgangen an. Daher 8. 5. 07 Spaltung derselben beiderseits.

28. 5. 07. Resection des rechten unteren Lungenlappens. In Aethemarkose stumpfe Ablösung der schwartigen Pleura von den Resten der Thoraxwand, schrittweise Ablösung beider Hälften des rechten Unter- lappens. Abtragen unter zahlreichen Unterbindungen und Umstechungen iiart am Lungenhilns. Beuteltampon. Grösse des resecirten Lungenstfickes 12 : 6 : 3 cm.

15. 6. Sauber granulirende Wunde. Kein Husten. Eitersecretion aus zwei Oeffnungen im Mittellappen. 22. 6. Spaltung der fingerkuppengrossen Höhle im Mittellappen.

1. 7. Es besteht eine gut granulirende trichterförmige Wunde, in der Tiefe münden 3 — 4 kleine, wenig secemirende Bronchien. Athmung durch sie allein bei geschlossenem Mund und Nase ist nicht möglich.

6.7.07. Lappenplastik zur Deckung der Wunde. Der eingerollte nnd fixirte Weichtheillappen von der Thoraxreseotion wird eutfaltet, die re- generirte 4. Rippe von neuem resecirt, die Hautränder unten vom und hinten beweglich gemacht — dann der Lappen nach unten über die Wunde geschlagen and fixirt.

23. 7. Lappen angeheilt, kleiner Pistelgang unten, wenig seoemirend. Entlassung nach dem Harz.

Anfang September 07. Wunde bis auf kleinen Granulationsknopf ge- schlössen^ Patient hat sich erholt, hustet nicht.

Anf. Deoember. Wunde geschlossen. Athmung ohne Störung, geringer Auswurf von spärlichem weissem Schleim. Allgemeinbefinden recht gut.

58 Dr. W. Körte,

Bronchiectasen, eitrige Bronchitis und Peribronchitis. Riss

im rechten Unterlappen. Rippenresection, Lunge eingenfiht.

Tod vor Ausführung der Pneumotomie.

31. G. B., Weib, 35 Jahre. No. 1577/05. Aafn. 13. 10. 05. Vorgeschichte: In der Jugend skrophalös; im 9. Jahre Langen- und

Brastfellentzandang. Mai 1904: Rechtsseitige Brastfellentzändung» 3. 6. 05: Wiederholt. Nach 5 Tagen starker Aaswarf, übelriechend, blathaltig. 7. 7. 05: Hämoptoe.

Befand am 13. 10. 05: Blasse, fettleibige Frau. Starker Aaswarf, dreischichtig, ohne elastische Fasern oder Gewebsfetzen. R. h. u. 4 Qaer- finger unterhalb Angulas scapulae intensive Dämpfung. Athemgeräusch in den oberen Partien der rechten Lange vesiculär, im Dämpfangsbezirk abgeschwächt. Frobepanction r. h. a. negativ.

Operation am 17. 10. 05. 0,015 Morph. Alypininfiltration. Bogen- schnitt (sehr dicke Weichtheile), Resection der 9. Rippe rechts, Pleurariss, Lunge mit Hakenzangen und Fingern vorgezogen, eingenäht. Wegen starken Hustenreizes muss etwas Narkoticum gegeben werden (A.-C.-A.).

Jodoformgazetampon mittelst Catgutnähte auf der eingenähten Partie befestigt.

25. 10.: Tampon entfernt. Lunge ist angewachsen. Rechte Lunge athmet. — Patientin ist sehr elend. Fiebert stark. Starker Hustenreiz, viel Narkotica erforderlich. Unter zanehmender Schwäche Exitus 30. 10. 05.

Section (Prof. Ben da): An der vorderen Seite der rechten Lunge etwas alter eingedickter Eiter in Adhäsionen. Hinten ist die Lunge im Be* reiche der Nähte angewachsen. Der eingenähte rechte Unterlappen weist ein vielfach verzweigtes System von Bronchiectasen, mit Eiter gefällt, auf. Infiltration des umgebenden Lungengewebes. In der übrigen Partie der rechten Lunge: Erweiterung der Bronchien, eitrige Bronchitis und Peri- bronchitis.

Bronchiectasen, Caveme im linken Oberlappen. Thoraxwand- resection; entzieht sich weiterer Behandlung.

32. M. Z., Weib, 27 Jahre. No. 1497/06. 29. 8. 06.

Vorgeschichte: Im 6. Lebensjahre Starz in Sompfwasser, Lungen- entzündung, seitdem dauernd Hosten und Auswurf. Der Auswarf wurde reich- licher and übelriechend. Das Allgemeinbefinden blieb gut.

Befund am 29.8.: Ziemlich gut genährte Person. Reichlicher Aus- wurf, dreischichtig, übelriechend. Links hinten am Scapalarwinkel, zwischen 4. u. 6. Rippe, tympanitischer Schall, lautes amphorisches Athmen mit gross- blasigem Rasseln. Das Röntgenbild zeigt an der Stelle dichten Schatten, ausserdem Schatten in der Spitze und im Unterlappen. Diagnose: Bronchi- ectasen mit Gangränhöhle zwischen 4. — 6. Rippe h. 1.

8. 9. 06. Operation (Oberarzt Dr. Brentano): A.-C.-A.-Narko8e (viel Pressen!). Schräger Bogenschnitt h. 1. Resection von 5 cm der 5. und

Erüahningen über Operationen wegen Langen- Eiterung und •Gangr&n. 59

6. Rippe Tom Rippenwirbel an. Pleura, stark Terdickt, mit der Lange ver- wachsen. Freilegen der Langenoberfläche. Probepanotionen zam Aafsachen der Höhle. Nach der 2. Panction Blataasworf, der Pols wird schlecht, des- halb Operation abgebrochen. Tamponade. Patientin erholt sich bald.

Der Auswarf bleibt wie vorher, das Blut schwindet bald. 12. 9: Patientin entzieht sich der weiteren Behandlung.

33. P. B. (Br. No. 5), Mann, 29 Jahre. No. 3394/1899. 8. 11. 99. Husten seit der Kindheit, zeitweise übelriechender Auswarf. In der letzten

Zeit Zunahme. Hinten links und seitlich Höhlensymptome.

Operation 9. 11.99. Looalanästhesie, leichte Chloroformnarkose. Lappen- schnitt links unten, von der 7., 8., 9. Rippe je 12 cm resecirt. Pleura nicht verklebt, reisst ein, Lunge coUabirt nicht, Hilrten im Unterlappen zu fühlen. Einnahung desselben. Tamponade. Beim Anlegen des Verbandes Stocken der Athmnng bei erhaltenem Pulse, engen Pupillen. Nach halbstündiger künstlicher Athmung kehrt die Athmung wieder. Pleura nach Tagen fest verwachsen. AUgemeiozustand wird dauernd sohlechter. Tod. 4 Wochen post operationem. 7.12.99.

Section: Ausgedehnte Bronohiectasen mit Cavemen durch die ganze linke Lunge verth^t.

34. A. R. (Bo. No. 6), Mann, 32 Jahre. No. 4017/1900. 31. 12. 99. Seit 1890 Husten und Auswurf. Juli 99 Hämoptoe. 24. 12. 99. Frost,

Auswurf grosser Mengen übelriechenden Eiters. Im 4. linken Instercostalraum rechts einwärts von der Mammillarlinie Eiter aspirirt. 16. 1. 00.

17. 1. 00. Phlegmone um den Stichcanal. Leichte Chloroformnarkose. Zerfallshöhle in der Lunge eröffnet. Incision der Brustwandphlegmone. 7 Std. p. operationem Exitus.

Section: Ausgedehnte bronchiectatische Cavemen durch die ganze linke Lunge.

35. S. (Bo. Nr. 7), Weib, 32 Jahre. No. 52/1900. 7. 4. bis 10. 7. 00. Nach Langenentzündung 1898 Husten und Auswurf, seit Februar 1900

Zunahme, seit April übelriechend. Ueber der linken Lunge hinten unten Dämpfung (Höhlensymptome?). Durchgebrochenes Empyem angenommen.

I. Operation: Leichte Chloroformnarkose. Resection der 9. Rippe h. u. Pleura verklebt Pneumotomie. ' Bronchiectatische Caveme eröffnet, kinder- faostgross. — Besserung darauf.

II. Operation 30. 4. Von der ersten Höhle aus eine zweite eröffnet. IIL Operation 7. 6. 00. Looalanästhesie. Resection der 4. Rippe vom

in der Mammillarlinie. Pleura verklebt. Lungenhöhle von Wallnussgrösse eröffnet. Nach anfanglicher Besserung tritt unter reichlicher Absonderung Kräfteverfall ein. Tod 10. 7. 00.

Section: In der ganzen linken Lunge viel verzweigte bronchiectatische Cavemen. Im Zwiscbengewebe verkäste Tuberkel.

36. M. H. (Bo. No. 3), Mann, 21 Jahre. 1779/95. 2. 8. 95.

Juni 1895: Stoss gegen die rechte obere Thoraxpartie. 5 Wochen dar-

60 Dr. W. Körte,

nach Hasten and reichlicher Auswarf mit Langenfetzen. Seröse Pleu- ritis r. h. a.

14. I. 96: Morph. -Chloroformnarkose. Resection der 2. Rippe rechts. Piearanaht. Pneamotomie. Blatang.

22. 1.: Weitere Spaltang. Anfang Februar: Dyspnoeanfalle. Ende Februar: Fistel schliesst sich. Sputum spärlich, geruchlos. Anfang April: Wieder mehr Auswarf, Fistel in der Narbe bricht auf. Pleuritis sinistra, heilt spontan. 12. 5.: Heftige Haemoptoe. 30. 6.: Wiederholt, dauert fast 13 Tage an, das Sputum ist wieder fotide. Von Mitte August an Erholung, Auswurf schwindet. 26. 9: Geheilt entlassen.

13. 12. 97: Vorstellung. Gesund und arbeitsfähig. Schrumpfuiig und Induration der rechton Lungenspitze.

37. G. D. (Bo. No. 4), Mann, 52 Jahre. No. 1080/99. 10. 6. 99.

Vor 2 Jahren Stiche rechts, Husten. Mai 1899: Desgleichen, starker, übelriechender Auswurf. In der rechten Seitenwand der 4.-7. Rippe Höhlen- symptome. Röntgenbild zeigt dort Schatten.

Operation am 27. 8. 99. Ghloroformnarkose. Seitlicher Lappenschnitt 6. und 7. Rippe resecirt. Pleura nicht verklebt. Steppnaht. Probepunction. Pneumotomie, kleine Bronchien und eine kleinfingerdicfce Höhle eröffnet, geringe Blutung. Tamponade. Gleich nach der Operation (schon im Bett) Stocken der Atbmung, Puls bleibt; künstliche Atbmnng. Tracheotomie, Luft- einblasung; Venaesection, Kochsalziufusion. Athmung kehrt dann wieder. Puls wird schlecht. Exitus 3 Stunden später.

Sectio n: Im rechten Mittellappen ein verzweigtes Höhlensystem von bronchiectatischen Cavemen mit theilweiser Veijauchung, pneumonische Indu- ration der Umgebung. 2 kleine Höhlen eröffnet.

C. Empyem a) nach Lnngengangräii, b) naeh Broncliiectaseii. Erst bei der Section gefonden.

a) Nach Lungengangrän.

46. K. G. (Bo. No. 20), Mann, 49 Jahre. 1602/94. 13. 8. 94.

Seit April 94 Stiche rechts, Husten, Athemnoth. Rechtsseitige Pleuritis serosa. 10. 8. punctirt. 30. 8. Pyopneumothorax rechts (Tuberkulose?). 3. 9. Ghloroformnarkose. Resection der 9. Rippe r. h. Putrides Empyem ent- leert, mit sicheren Lungenfetzen. Heilung in 3 Monaten.

47. W. R. (Bo. No. 24), Mann, 67 Jahre. 2879/93. 26. 1. 93. Rechtsseitiges jauchiges Empyem, grösste Hinfälligkeit; Punctionsdrainage,

nach 4 Tagen Incision. Tod am 2. 2. 93.

Section: Im rechten Oberlappen subplenraler Gangranherd mit Se- quester.

48. H. E. (Bo. No. 26), Mann, 39 Jahre. No. 1970/91. 9. 11. 91.

Seit 4 Monaten Auswurf; vor 3 Wochen Stiche links, 14 Tage spater Prost,' blutiger Auswurf.

ErMrangen ober Operationen wegen Langen-Eiierung und -Gangrän. 61

Linksseitiger Pyopneamotboraz. 9. 11. Incision im 6. Intercostalranm. 19. 11. Resection der 7. Rippe. Tod 20. 11.

Section: Gangran des linken Unterlappens; mehrere Absoesse in der rechten Lunge.

49. U. St. (Bo. No. 28), Mann, 38 Jahre. 969/90. 27. 9. 90.

Am 24. 9. Brnstqnetschung links, in den n&chsten Tagen linksseitige Pneumonie. 9. 10. Empyem. 10. 10. wegen hochgradiger Schw&che Punctions- dminage des jauchigen Empyems. Tod 11. 10.

Section: Gangrän im linken Unterlappen.

50. A. G. (Bo. No. 25), Mann, 17 Jahre. No. 1637/93. 23. 8. 93.

In der Jagend schwere Diphtherie. Trachealstenose (Bethanien). Mehr- faeh Lungenentzündung. Etwa 3 Wochen Tor der Aufnahme mit Bruststichen erkrankt. 22. 8. mit linksseitigem Empyem aufgenommen. 23. 8. Empyema putrid, sin. durch Rippenresection operirt. 3. 9. Empyem r. u. punctirt. Tod 6. 9.

Section: Lungenabscess links.

5L Th. H. (Bo. No. 27), Mann, 51 Jahre. No. 4150/99.

12. 1. 99 mit Stichen rechts erkrankt, stinkender AuswurL 28. 1. rechts« seitiges Empyema putr. operirt. Plötzlicher Tod.

Section: Abscedirende Pneumonie rechts.

52. P. Seh., Mann, 56 Jahre. No. 798/01. 29. 5. Ol. Vorgeschichte: In benommenem Zustande eingeliefert.

Befund: Phlegmone der linken Rnckenhälfle, von durohbiachener Lungen- gangrän herrührend. Spaltung in leichter Narkose. Exitus 2 Stunden darauf.

Section (Prof. Ben da): Gangrän des linken unteren Lungenlappens. PieuraTerklebangen« Dnrchbruch ins Zellgewebe des Thorax und Rückens.

53. M. B., Mann, 58 Jahre. No. 2951/02. 27. 10. 02. Vorgeschichte: Seit 1897 Athemnoth, Diarrhoen, Abmagerung. — Vor

8 Wochen (Anfang September) an Athemnoth und Durchfallen acut erkrankt. 2. 10. auf die innere Abtheilung (Prof. Fraenkel) aufgenoimnen wegen Darm- catanh. 22. 10. Schüttelfrost 40 <>, Auswurf, Dämpfung 1. h. u. 24. 10. stinken- der Auswurf. 27. 10. im 6. Intercostalranm links hinten jauchige Flüssigkeit aspirirt. Zur Operation des jauchigen Empyems verlegt.

Der Patient ist äusserst elend, stirbt bereits Abends ohne Operation.

Section (Prof. Ben da): Gangrän des linken Unteriappens, Emphysem ond chronische Bronchitis. Eitrig fibrinöse Pleuritis des linken Unterlappens. Subpbrenischer Abscess. Chronische Nephritis.

b) Nach Broncbiectasen.

54. K. H, Mann, 38 Jahre. No. 3689/01. 6. 1. 02. Vorgeschichte: Vor 6 Wochen acut erkrankt mit Husten, Stichen links,

bald danach stinkendes Sputum. 20. 12. Ol in die innere Abtheilung (Prof. Pleho) aufgenommen. Daselbst im Sputum Lungenfetzen und elastische Fasern gefunden. 6. 1. 02 veriegt.

62 Dr. W. Körte, Erfahrangen aber Operationen wegen Langen-Eiterung etc.

Befand 6. hQ2: Sehr elender Mann. L. h. o. feuchtes Rasseln. L. h. a. Dämpfung abwärts bis zum Zwerchfell. Athemgeräusch schwach. Fremitus schwach. Nach innen Tom Scapulawinkel ein handtellergrosser Bezirk mit tympanitischem Klang; reichliches foetides eitriges Sputum.

Operation 7. 1. 02: Looalanästhesie, später A.-G.-A.-Narkose. Resec- tion der 8. Rippe links, basales Empyem entleert, an der Lungenbasis eine Zerfallshöhle. — Stirbt Y2 Stunde p. operat.

Section (Prof. Benda): Bronohiectatische Ca^eme im linken Unter- lappen, an der Basis in die Pleara perforirt.

55. M. S., Mann, 68 Jahre. No. 2589/02. 15. 9. 02.

Vorgeschichte: Vor einem Jahre Lungenentzündung rechts, Ende Au- gast 02 wieder an Bnistschmerzen und Auswurf erkrankt. 8. 9. in die innere Abtheilung (Prof. Plehn) aufgenommen. Bronchitis, Bronchiectasen, trübe seröse Pleuritis rechts.

15. 9. Jauchiges Pleuraempyem rechts (Streptokokken).

Operation 15. 9. (Dr. Frank): Encaininfiltration. Resection der rechten 8. Rippe, stinkender Eiter entleert. Uebelriechender Auswurf hält an.

24. 9. Exitus.

Section (Prof. Benda): Eitrige Bronchitis, diffuse Bronchiectasien, Gangränherd des rechten Unterlappens, indnrirende Pneumonie in der Um- gebung, Empyem rechts, 2 Höhlen, deren eine eröffnet in die Pleura.

56. F. H. (Bo. No. 9), Mann, 37 Jahre. No. 3154/96. 18. 11. 98. Rechtsseitige Brustfellentzündung. 13. 10. 98 reichlicher Auswarf mit

Lungenfetzen. Keine deutliche Localisation des Hohlraumes. 12. 1. 99 Darch- bruoh in die Pleura. Putrides Empyem operirt 13. 1. 00. Tod 20. 1. 00.

Section: Verzweigte bronohiectatische Gavernen im rechten Mittel- lappen.

57. A. S. (Bo. No. 22), Mann, 44 Jahre. No. 2299/96. 28. 11. %.

Diffuse bronohiectatische Gavernen des rechten Unterlappens. Lungen- fetzen im Auswurf. Jauchiges Empyem rechts, operirt 1. 12. 96. Resection der 7. Rippe. Tod 10. 12. 96.

Section: Im rechten Unterlappen zwei Gangränherde, diffase Bronohi- ectasien in beiden Lungen.

IL

üeber die primäre otogene Thrombose des Bulbus venae jugularis internae.

Von

Dr. Fritz Orossmaim,

fnherem AMiatenteo der KÖnlgL UnlTMsitita-Ohrenklinik sa Berlin.

Wahrend die Erkennung und Behandlung der otitischen Him- sinusthrombose seit den Arbeiten Zaufal's^) und Horsley's*), sowie den Operationserfolgen von Lane'), Baliance^) und vielen anderen Allgemeingut der modernen Ohrenärzte geworden ist, reprasentirt die Thrombose des Bulbus venae jugularis internae ein vielen Otiatern leider noch recht wenig vertrautes Gebiet.

Zwar haben die Publicationen von Leutert«), Grunert*), Piffl^, Stenger«) und Voss®) bewirkt, dass wenigstens in den Fällen secundärer Bulbusthrombose nicht mehr so häufig vor dem Bulbus Halt gemacht und, nach Verfolgung der Thrombose über das untere Knie des Sinus sigmoideus hinaus, höchstens noch die V. jugularis interna unterbunden wird, bei primärer Bulbus- thrombose fehlt aber meist noch, heut wie früher, der Muth, ziel- bewusst den Bulbus aufzusuchen und zu eröffnen, denn hier kommt zu den Schwierigkeiten der Operation noch die Unsicherheit der Diagnose!

^) Prager med. Wochenschr. 1880. S. 516 und 1884. S. 474. ^ St. Thomas Hospital Reports. Vol. XVIII. 1886. *) ßntish med. Journal. May 4. 1889. p. 998. *) The Lancet May 17. and 24. 1890.

^) ArchiT f. Ohrenheilkunde. Bd. 41. S. 217: Ueber die otitische Pyämie. ^ Ebenda Bd. 53. S. 286 und Bd. 57. S. 23. Femer Leipzig 1904, bei C. W. Vogel.

^ Ebenda Bd. 58. S. 76.

«) Ebenda Bd. 54. S. 216.

•) Zeitschrift f. Ohrenheilkunde. Bd. 48. Heft 3. S. 265. 1904.

64 Dr. F. Grossmann,

Am schwersten wird demnach der Entschlass zur Baibusope- ration fallen, wenn es sieh am eine wandständige primäre Bulbasthrombose handelt, wenn also aas dem centralen Ende des eröffneten Sinns, vom Balbas her, noch Blat quillt, und die Vena jugularis int. in ihrem obersten Abschnitt nicht collabirt und blut- leer i^t. Um sich hier zur Operation zu entschliessen, bedarf man, wie Grunert (I. c.) sagt, des ganzen Muthes der Ueber- zengung von der Richtigkeit der diagnostischen Anschauung, dass bei einer schweren otogenen Pyämie regelmässig eine Thrombose in einem der dem Schläfenbein anliegenden grosseren venösen Ge- fasse vorausgesetzt werden kann.

Ist nun aber gar die Cnrve keine ausgesprochen pyämische, fehlen Schüttelfröste und Embolien, so kann es nicht Wunder nehmen, dass in solchen Fällen manchmal selbst sehr erfahrene Ohrenärzte von der Diagnose: „Bulbasthrombose*^ nichts wissen wollen und die kostbarste Zeit mit allerhand mehr oder weniger gewagten Erklärungen des Fiebers verzetteln. Da erscheinen diesem die Lungenspitzen verdächtig, jener findet die Milz geschwollen, ein Dritter glaubt noch an die Körn er 'sehe ^) Osteophlebitis- pyämie, bis schliesslich doch die vom Bulbus in den Sinns auf- steigende oder in die Jugularis absteigende Thrombose manifest und, nicht selten zu spät, operirt wird.

Ueberhaupt wird die Bulbusthrombose merkwürdiger Weise von vielen Otiatem für weit seltener gehalten, als sie in Wirklich- keit ist, ein Grund mehr dafür, dass sie so leicht übersehen bezw. selbst dann nicht anerkannt wird, wenn der Gedanke an ihr even- tuelles Vorhandensein sich dem Unbefangenen mehr und mehr aufdrängt.

Dass diese Seltenheit indess^ durchaus nur eine relative ist, zeigen die bisher publicirten Zahlen und wird auch durch das Material der Lucae 'sehen Klinik voll bestätigt.

Nach Leutert (I. e.) kamen in der Hallenser Klinik auf elf Fälle von Sinusthrombose 3 isolirte, also primäre, Thrombosen des Bulbus. Jansen-) beobachtete sie unter 12 Thrombosefällen eines Jahres zweimal. Unter den 6 — 10 Sinusthrombosen, die pro anno

1) Köraer, Otitische Erkrankungen des Hirns etc^ 3. Auflage. 1902.

2) Cf. Blau's Encvclopddie d. Ohrenheilkunde. Leipzig 1900 bei C. W. VogeL S. 53,

Ueber die primäre otogene Thrombose des Balbas venae jag. int. 65

während des Lostrams von 1900 — 1905 in der Lucae' sehen Klinik znr Aufnahme kamen, fanden sich 1 — 2 isolirte Bulbus« thrombosen.

Auf 37 Fälle von zur Section gekommener otogener Sinus- thrombose kamen in Halle 3 auf den Bulbus venae jugularis be- schränkte Thrombosen. Einnndzwanzigmal war die Thrombose des Bnlbos eine Theilerscheinnng einer mehr oder weniger ausgedehnten Himsinosthrombose.

Aas diesen Zahlen geht hervor, dass zwar die secundäre Thrombose des Bulbus siebenmal so häufig ist, wie die primäre, dass letztere aber trotzdem eine grosse Beachtung verdient, ist doch von sechs Fällen (nach Leutert von 4 Fällen) otogener Pyämie mindestens einer durch primäre Thrombose des Bulbus venae jugularis intemae veranlasst!

Besonders ist aber auf den Bulbus zu achten, wenn sich pyä- mische Erscheinungen an acute bezw. subacute Mittelohreiterungen aoschliessen, denn mit nur wenigen Ausnahmen [so der von Heine^) beschriebene Fall aus Lucae 's Klinik] kommt die primäre ßolbosthrombose bei acuten bezw. subacuten Otitiden vor, worauf sehen Jansen') aufmerksam machte, und was auch Grunert (1. c.) bestätigt, dessen sämmtlichen 3 Fällen eine acute bezw. subacute Mittelohreiterung zu Grunde lag.

Hiermit stimmt es auch überein, das die primäre Bulbus- thrombose gewöhnlich wandständig ist (von den 3 Fällen Grunert 's z. B. 2), wies doch schon Leutert (1. c.) darauf hin, dass die wandstandige Thrombose vorwiegend bei acuter Mittelohreiterung vorkommt. Der Grund hierfür ist wohl darin zu suchen, dass bei acuten Processen, die an die Sinuswand herangelangen, letztere fast immer durch mehr oder weniger starke Granulationsbildung lebhaft reagirt, sich also gleichsam mit einem Schutzwall umgiebt, der dann an einer Stelle doch durchbrochen wird und die Infection an die Intima heranlässt. An dieser erkrankten Stelle der Intima entsteht dann zunächst ein parietaler Thrombus, der bei weiterer kleinzelliger Infiltration der Gefässinnenhaut schnell wächst, um das ganze Lumen herumgeht und so, unterstützt durch den Druck

*) Ueber die operative Behandlung der otitischen Thrombose des Sinus traosTersos. Dieses ArchiT. Bd. 70. 3. 1903. ^ L. c.

AjckiT f&T Uin. Chirnrgi«. Bd. 85. Heft 1. 5

66 Dr. F. Grossmann,

der extra- bezw. perisinuösen Eiteransammlung und durch die Ge- rinnung verursachenden Toxine, allmählich obturirend wird.

Die chronischen Processe bewirken dagegen keine so lebhafte Reaction der Sinuswand. Ihnen ist nnehr die nekrotisirende, sep- tische Form der Enochenerkrankung eigen, welche die Fossa sig- moidea und dadurch auch grössere Abschnitte der Sinuswand be- fällt, so dass schnell grössere Flächen der Intima erkranken und zu thrombotischen Ablagerungen Anlass geben. Oft kommt dazu noch der Druck cholesteatomatöser Massen, der im Verein mit den starken Toxinen eine schnelle Blutgerinnung bewirkt.

Ohne nun untersuchen zu wollen, ob bei den acuten oder chronischen Mittelohreiterungen stärkere Toxine gebildet werden, was wohl ganz von der Art der Infection (bei chronischen Fällen oft eine Mischinfection) abhängen wird, so leuchtet doch von vorn- herein ein, dass die acuten Processe mit ihrer meist viel stärkeren Eitersecretion und grösseren entzündlichen Betheiligung der Pauken- höhle ihre Nachbarschaft, also auch den Bulbus, weit eher tangiren werden, als die chronischen.

Nach Leutert's Ansicht (1. c.) fehlt nun aber gerade bei der Entstehung der Bulbusthrombose eins der Momente, die, wie vorhin erwähnt, erfahrungsgemäss ein Uebergreifen der Entzündung von einem perisinuösen Abscess aus auf das Sinusinnere begün- stigen, nämlich der Druck, den eine zwischen Knochen und Sinus- wand gelegene, am Abfluss verhinderte Eitermenge auf die Sinus- wand ausübt, sie dadurch in ihrer Ernährung beeinträchtigt und widerstandslos macht. Da nämlich die Fossa jugularis nach unten offen sei, könne sich der etwa von der Paukenhöhle hierher ge- flossene oder in Folge Erkrankung des Knochens der Fossa jugu- laris selbst hier gebildete Eiter entlang der V. jugularis in die Weichtheile hinabsenken, ohne die Ernährung der Gefässwand wesentlich zu beeinträchtigen. Die gefundenen peribulbären Eite- rungen seien daher in der Regel erst ein secundärer Folgezustand der Bulbusthrombose.

Auch Grunert (1. c.) hält den peribulbären Abscess in der Regel für secundär, da er gewöhnlich den Bulbus von der Seite her, also mantelartig umgreift. Nur dann sei der Abscess mit einiger Wahrscheinlichkeit für das primäre und die zugleich be- stehende Bulbusthrombose für das secundäre Moment anzusprechen.

Ceber die primäre otogene Thrombose des Bulbus yenae jag. int. 67

weon er dem Kuppeldach des Bulbus gewissermaassen .haubenartig aufsitze, das heisst beschränkt sei auf den Bezirk des Bulbus, welcher dem Paukenhöhlenboden entspricht.

Hiergegen ist Folgendes geltend zu machen: Es werden zu- veilen peribulbäre Abscesse beobachtet — ich selbst habe in der Kgl. Ohrenklinik einen solchen mit Erfolg operirt — ohne dass eine Baibusthrombose besteht, mithin können nicht erstere die Folge der letzteren sein!

Femer kann der peribulbäre Abscess in all den Fällen gar- oicht „am Kuppeldach des Bulbus gewissermaassen haubenartig aaisitzen^, wo dieses Kuppeldach bedeutend höher steht, als der Paakenböhlenboden. Man betrachte z. B. nur einmal ein Präparat mit hochstehendem Bulbus, und man wird sich überzeugen, dass es für den Eiter der Paukenhöhle ganz unmöglich ist, hier zur Koppel des Bulbus, der hoch über dem Paukenboden, zur medialen Pyramidenfläche hin, emporragt, zu gelangen. Er kann hier gar- Dicht anders, als den Bulbus von der Seite her, mantelartig, um- fassen, und dass gerade bei den Schläfenbeinen, die wegen des Bnlboshochstandes besonders zur Thrombose des Bulbus prä- disponirt sind!

Es kommen mithin für die

Genese der primären Thrombose des Bulbus venae jugularis zwei Entstehongsmodi in Betracht: 1. durch Contactinfection von der kranken Paukenhöhle aus und 2. auf indirectem, embolischem Wege. — Die traumatisch erzeugte Bulbusthrombose (Verletzung des hochstehenden Bulbus bei der Paracentese oder beim Abkratzen des Paukenbodens während der Radicaloperation, ist nur nebenher zu erwähnen, denn sie ist leicht zu diagnosticiren und nur ein Ausnahmefall.

Die Contactinfection, die wir nach dem Vorausgeschickten for nicht so selten halten können, wie Leutert und Grunert, kann schon auf dem Wege der natürlichen Verbindung zwischen Paukenhöhle und Fossa jugularis erfolgen, also durch ein Vor- dringen der Entzündungserreger von der erkrankten Paukenhöhle aus längs der zahlreichen Venen, welche das Dach der Fossa jogolaris durchbohren und letztere so mit dem Gavum tympani verbinden. Auch die feinen Knochencanäle des Ramus auricularis

68 Dr. F. Grossmann,

nervi vagi, jsowie des Nervus tympanicos s. Jacobsonii, der ge- wöhnlich zwischen der Fossa jugularis und dem Canalis caroticus austritt, kommen hier in Betracht. Der Knochen des Pauken- höhlenbodens kann dabei völlig gesund sein. Ist also schon auf diesem Wege eine Infection des Bulbus möglich, um wieviel leichter wird eine solche erfolgen, wenn der Paukenboden selbst krank ist, oder gar, wenn bei Dehiscenzen in letzterem, in Folge sehr starkor Entwickelung des Bulbus, dieser direct der erkrankten Mittelohr- schleimhaut anliegt, wie es z. B. in einem von Bfirkner^) be- schriebenen Fall beobachtet wurde. — Selbst ein dicker Pauken- höhlenboden kann bis zum Bulbus hin erkranken, besonders dann, wenn er viele pneumatische Räume enthält, die den Sitz sehr hart- näckiger, wegen des ungünstigen Abflusses schwer heilbarer und sehr destructiver Eiterungen sein können.

Wie häufig sind nun Dehiscenzen am Boden der Paukenhöhle? Budde^) sah sie rechterseits in 4,3 pCt., linkerseits in 2,lpCt. seiner Fälle. Müller^) fand bei Durchmusterung von 100 Schädeln I3mal zum Theil recht bedeutende, bis zu 1 cm lange und 5 mm breite Dehiscenzen nach der Paukenhöhle zu, also in 6,5 pCt. Elfmal war in seinen Fällen der Bulbus als „gross" oder „sehr gross* bezeichnet. Körner*) beobachtete bei 449 Schädeln dreissigmal Dehiscenzen im Paukenboden, also auf 898 Schläfenbeine 30 Dehiscenzen, mithin in 3,3 pCt. Es kommt also zum Glück viel seltener zur primären Bulbusthrombose, als bei der Häufigkeit der Spaltbildungen im Paukenhöhlenboden erwartet werden konnte; denn während nach den Statistiken der grossen Kliniken (Berlin, Halle) auf 1500—2000 Mittelohreiterungen 12—15 Sinusthrom- bosen, also 2 — 3 isolirte Bulbusthrombosen kommen, war in den betreffenden 1500—2000 Schläfenbeinen 50—66 Mal Gelegenheit zur Entstehung einer letzteren in Folge Spaltbildung im Boden des Cavum tympani!

Die Bedeutung der Dehiscenzen für die Genese der Bulbus-

*) Bürkner, 3 Fälle von tödtlich verlaufenen Ohrenleiden. Archiv für Ohrenheilkunde. Bd. 19. S. 245. IL Fall.

*) üeber Dehiscenzen in der unteren Wand der Paukenhöhle. Inaug.- Dissert. Göttingen. 1891.

8) üeber einen Fall von Blutung aus der V. jugul. int. bei Paracentese des Trommelfells. Inaug.-Dissert. Halle 1890.

^) Die otitischen Erkrankungen des Hirns etc. 1902.

Ueber die primäre otogene Thrombose des Baibus venae jag. int. 69

thrombosen wird aber noch weiterhin durch das Vorhandensein eines zweiten Entstehangsmodns der letzteren geschmälert, das ist der indirecte, enabolische Weg. Derselbe wurde zuerst von Leutert (1. c.) für die Entstehung der primären Bulbusthrombose nrgirt. Nach seiner Meinung finden die Mikroorganismen, die ober- halb des Bulbus, am häufigsten also am Sinus sigmoideus die dorchlässig gewordene Sinuswand passiren (bekanntlich macht schon die Toxinämie — die Vorstufe der Bakteriämie — Fieber), im Bulbus besonders gute Bedingungen zur Ansiedelung und Ver- mebrang, ähnlich wie an den Herzklappen.

Zu diesen Bedingungen gehört in erster Linie der gewundene Verlauf, den der Blutstrom vom Sinus sigmoideus aus durch den Bulbus hindurch zur V. jugularis nehmen muss. Der Strom wird hier von einer Wand gegen die andere getrieben, es entstehen da- durch Wirbel, welche nach von Recklinghausen die Bildung eines Thrombas begünstigen, indem sie, wie Eberth und Schimmel- busch angeben, Leukocyten und die Bizzozero'schen Blutplättchen io grösserer Zahl in den peripheren Stromschichten erscheinen lassen. Die Wirbel müssen natürlich desto stärker sein, je schärfer die Knickung und Einschnürung ist, die den Uebergang des Sinus in den Bulbus markirt, mit anderen Worten, je schärfer die Kante vorspringt, um welche das Blut aus dem Sinus in den stark erweiterten und nach oben ausgebauchten Bulbus einströmt. Je mehr nun übrigens der Sinus im Warzenfortsatz vorgelagert ist, desto stärker ist die fragliche Knickung, so dass gerade in den Fällen die ausgesprochenste Wirbelbildung vorhanden sein moss, wo eine Erkrankung des Processus mastoideus am schnellsten an den (ja vorgelagerten) Sinus gelangt und dessen Wand alterirt, d.h. erst für Toxine, dann für Bakterien durchlässig macht.

Ein zweites die Thrombenbildung begünstigendes Moment geben die Rückstauungen ab, wie sie in der Jugularvene und im Balbus bei tiefen Exspirationen auftreten, und drittens ist die Ver- änderung in der Weite der Strombahn, wie sie gerade beim Ueber- gang des Sinus in den Bulbus vorhanden ist, nach Reckling- haasen und Aschoff ebenfalls der Entstehung einer Thrombose sehr günstig.

Ein viertes mechanisches Moment führt Grunert ins Treffen. Nach ihm bildet die Kuppelbucht des Bulbus gewissermaassen

70 Dr. F. Grossmann,

einen todten Winkel, einen stillen Hafen, in welchem das Blut an der Strömung kaum theilnimmt, sondern in einer gewissen Rahe- lage verharrt, und zwar in um so ausgesprochenerer Weise, je tiefer der Bulbus ist — Der Blutstromwirbel vermag nur von der Tiefe her Bluttheile aus diesem todten Winkel mit fortzureissen, dehnt aber seine Wirkung kaum bis an die der Euppelwand des Bulbus anliegenden Flüssigkeitstheile aus. Begünstigt oder vielmehr er- möglicht wird das Zustandekommen dieses todten Winkels dadurch, dass gerade der Euppeltheil des Bulbus keine Einmündungen ve- nöser Gefässe aufweist. Insbesondere der, eine ziemlich grosse Blutmenge zuführende und dieselbe wegen seines relativ steil nach unten gerichteten Verlaufs auch mit einer gewissen Kraft ab- gebende Sinus petrosus inferior, welcher bei einer Einmündung in den oberen Bulbustheil das Zustandekommen jenes todten Winkels unmöglich machen würde, mündet ja niemals in diesen Abschnitt des Bulbus, sondern entweder in seine untere Hälfte, oder noch weiter centralwärts.

So kommen sämmtlichemechanischenBedingungenzurThromben- bildung zusammen, ausserdem handelt es sich nicht um normales, sondern um durch Toxine und Bakterien decomponirtes Blut.

Recapituliren wir also^ so ist der Hergang bei der Genese der indirecten primären Bulbusthrombose nach Leutert-Grunert folgender: Durch die Wirbelbildung, die an der Uebergangsstelle des Sinus in den erweiterten Bulbus entsteht und durch die Rück- stauungen bei den Exspirationen unterstützt wird, gelangen Leuko- cyten und Blutplättchen des Bakterien und Toxine enthaltenden Blutes, also auch Bakterien, in grösserer Zahl in die peripheren Stromschichten, vor allem also in den stillen Hafen der Kuppel- bucht des Bulbus. Hier wird sich demnach zuerst ein parietaLer Thrombus bilden, der Bakterien enthält und für letztere gleich- zeitig das beste Material zu rascher Vermehrung abgiebt.

Im Gegensatz zur Contactinfection ist hier die Thrombose also unabhängig von einer Erkrankung des Gefässrohrs. Auf einer unveränderten Intima sollen sich die ersten thrombotischen Nieder- schläge festsetzen, nur durch mechanische Momente, allerdings bei decomponiertem Blut, veranlasst. Zwar haben wir in der maran- tischen Thrombose und der Endocarditis verrucosa Analoga, doch pflegen bei marantischen Individuen Gefässveränderungen nicht

Ueber die primäre otogene Thrombose des Baibus venae jug. int. 71

selten zq sein, und bei der Endocarditis sind die Herzklappen ent- zündet. Trotz aller mechanischen Momente scheint mir daher die Leatert-Grunert'sche Ansicht, dass die indirecte, per emboliam entstandene primäre Bulbusthrombose die direkte Contactthrombose an Häufigkeit weit übertreffe, durchaus nicht einwandsfrei, zumal zur Entscheidung dieser Frage die Deutung der pathologisch-anato- mischen Befunde nicht unbedingt sicher und maassgebend ist.

Bei der Section kann nämlich einerseits eine nach oben und unten fortgeschrittene primäre Contactbulbusthrombose genau so aussehen, wie eine secundäre Bulbusthrombose, ein Irrthum, der nicht selten dem Operateur schon bei Deutung des Operations- befondes unterläuft, andererseits kann natürlich auch eine durch Embolie entstandene Bulbusthrombose als eine Contactthrombose imponiren, wenn kein sonstiger Erkrankungsherd im Sinusgebiet gefanden wird, also besonders, wenn im Warzenfortsatz sich kein Herd findet, von den Bakterien in die Blutbahn einwandern konnten, sei es mit, sei es ohne Vermittelung eines parietalen Thrombus. Streng genommen kann man übrigens nicht mehr von einer pri* mären Bulbusthrombose sprechen, wenn vorher ein wandständiger Thrombus im Sinus sigmoideus vorhanden war. Es wäre richtiger in solchen Fällen von sprungartiger Verbreitung der Thrombose zu reden, wie sie z. B. Muck^) beschrieben hat, und die Bezeichnung; indirecte primäre Bulbusthrombose nur dann anzuwenden, wenn die Sinuswand ohne Vermittlung eines parietalen Thrombus für Bakterien durchlässig wurde.

Hierbei ist aber wieder zu berücksichtigen, dass die Ansatz- stelle eines wandständigen Thrombus, also die primäre Erkrankungs- stelle, durch Ablösung des Thrombus und rasche Regeneration des Intimaendothels zur Zeit der Autopsie schon wieder völlig ausgeheilt sein kann, wie in dem von Grunert und Zeroni^) publicirten Falle.

Das eine primäre Bulbusthrombose, besonders wenn sie wand- standig ist, leicht übersehen werden kann, wenn nicht der Bulbus an dem der Leiche entnommenen Schläfenbein aufs sorg- fältigste untersucht wird, ist wohl allbekannt, seitdem Leutert

') Muck, Zeitschrift für Ohrenheilkunde. Bd. 37. S. 174. Fall 28. ^ Grunert und Zeroni, Jahresbericht der Halle'schen Klinik. Archiv mr Ohrenheilkunde. Bd. 49. S. 156.

72 Dr. F. Grossmann,

nachgewiesen bat, dass von einer genaaen Section an einem in sitn gelassenen Schläfenbein nicht gut za sprechen ist.

Aber nicht einmal das makroskopische Freisein des Balbas von Thrombenmassen beweist immer, dass kein thrombotischer Entzändungsvorgang sich an dieser Stelle abgespielt hat. Denn ebenso wie ein froher vorhanden gewesener Thrombus in irgend einem Theil des Sinusbezirks durch Fortschwemmung später nicht mehr gefunden wird, so kann sich auch der Bulbus bei der Section makroskopisch wieder frei von Thromben präsentiren, obwohl er in einem früheren Stadium Sitz einer Thrombose gewesen ist. Man muss eben, wie Brieger^) mit Recht sagt, stets im Auge be- halten, dass die Thrombophlebitis anatomisch ein so vergänglicher, relativ rasch wechselnder Zustand ist, ' dass sich leicht ein Miss- verhältniss zwischen dem anatomischen Befund und dem klinischen Bild herausstellen kann.

Für diese Fälle genügt das makroskopische Sectionsergebniss nicht, es muss vielmehr ergänzt werden durch die mikroskopische Untersuchung verdächtiger Stellen der Sinus- resp. Bulbuswand, an denen ein Thrombus gesessen haben könnte. Solche verdächtigen Stellen sind z. B. circumscripte Verfärbungen, leichte Unebenheiten, Epitheldefecte der Intima des venösen Gefässrohres. So wurde in einem Falle der Hallenser Klinik von Jordan') erst durch die mikroskopische Untersuchung der Sinuswand nachgevriesen, dass eine circumscripte, leicht röthlich verfärbte Partie der Intima der Sitz eines Thrombus gewesen sein musste, da nicht nur die histo- logische Beschaffenheit der betreffenden Sinuswandpartie für diese Auffassung sprach, sondern sich sogar noch Thrombenreste nach- weisen Hessen, welche der makroskopischen Betrachtung vollkommen entgangen waren.

Es ist also nach dem Gesagten manchmal durchaus unmöglich zu entscheiden, ob die Bulbusthrombose einfach durch Uebergreifen einer Thrombose benachbarter Himsinus auf den Bulbus entstiinden ist, oder ob der Bulbus der Ausgangspunkt der Thrombose gewesen, und letztere sich von hier aus in retrograder Weise auf die be-

*) Brieger, Die pjrämische AUgemeiniofection nach OhreiteniDgen. Zeit> Schrift für Ohrenheilkunde. Bd. 29. S. 175.

>) Jordan, Beitrag zur Lehre toq den intracraniellen Complicationen der Otitis. Archiv für Ohrenheilkunde. Bd. 44. 8. 169.

Ceber die primäre otogene Thrombose des Baibus venae jag. int. 73

nachbarten Hirnsinas ausgedehnt hat. So erklärt z. B. Granert bezuglich des Verhältnisses von Bulbus- und Sinus petrosus in- feriorthrombose es für die Regel, dass eine Bulbusthrombose sich anscbliesse an eine Inferiorthrombose. Das umgekehrte Verhältniss sei viel seltener, selbst dann, wenn der Petrosus direct in den Bulbus and nicht unterhalb desselben in die V. jugularis mändet. Die Ursache, weshalb vom thrombosirten Bulbus her das Zustande- kommen einer Inferiorthrombose auf retrogradem Wege so erschwert ist, sieht Granert in dem steilen, der Senkrechten sich nähernden Verlaufe des Petrosus inferior.

Zunächst muss ich die Angabe Grunert's bestreiten, dass meist die Bulbusthrombose der Phlebitis des Petrosus folge. Wir haben in der Berliner Universitäts-Ohrenklinik gerade das Gegen- theil gefunden und mehrfach sahen wir direct nach der Jugularis- unterbindung die Thrombose vom Bulbus auf den unteren Felsen- beinsinus übergreifen. Der erste Fall dieser Art wurde von Jansen^) publicirt, der zweite, den ich selbst secirt habe, von Heine^).

Aber auch der Steil verlauf des Petrosus inferior, der nach Granert den retrograden Transport erschweren soll, kann keine grosse Bedeutung haben, ist doch der Sinus sigmoideus mindestens von ebenso starkem Gefälle und gleichwohl das Aufsteigen einer Thrombose in ihm nicht selten.

Ebenso schwer oder unmöglich wie die Entscheidung der Frage, ob retrograder Transport vorliegt oder nicht, ist es nun auch oft, zu sagen, ob es sich um eine wandständige oder obturirende Sinus- thrombose handelte. Wir finden nämlich häufig bei Sectionen den Bolbus nar zum Theil mit zerfallenen, seiner Wand anhaftenden Thrombusmassen erföllt, und müssen doch in vielen dieser Fälle Bedenken tragen, sie als Beispiele wandständiger Thrombose auf- zufassen, denn auch hier muss man wieder mit der Möglichkeit rechnen, dass diese scheinbar wandständigen Thromben nur Reste obturirender Thromben sind. — Nur solche Thromben sind einwands- frei als wandständige erwiesen, welche eine scharf umgrenzte Basis

^) Jansen, Sammlung klinischer Vorträge von v. Volkmann. No. 130. S. 251.

') Heine, Ueber die operative Behandlung der otit. Thrombose. Dieses Archiv. Bd. 70. Heft 3. S. 39.

74 Dr. F. Grossmann,

und eine durch den vorbeifliessenden Biatstrom abgeschliffene glatte Oberfläche haben.

Obwohl also die pathologisch-anatomischen Befände oft höchst zweifelhaften Werth besitzen, ist, wie schon erwähnt, die Hallenser Schule, voran L entert, von dem grössten Misstrauen gegen die Auffassung einer Bulbusthrombose als Contactthrombose erfüllt.

Nur wenn der continuirliche Zusammenhang der Phlebitis des Bulbus mit der Entzündung in der Paukenhöhle nachgewiesen ist, und wenn andere erkrankte Stellen im Sinusbezirk nicht zu finden sind, von denen aus die Bakterien in die Blutbahn gelangt sein können, haben wir nach Leutert-Grunert ein Recht, von Con- tactthrombose zu reden. Findet man also eine isolirte wand- ständige Thrombose im Bulbus, so muss die Basis, die Wurzel des Thrombus, sich in der der Paukenhöhle zugekehrten Wand des Bulbus venae jugularis befinden, wenn man eine Gontactinfection von der kranken Paukenhöhle her annehmen will.

Misslingt der Nachweis des continuirlichen Zusammenhanges indessen, welcher eventuell erst unter Zuhilfenahme des Mikro- skops erbracht werden kann, so müssen wir nach Leutert-Grunert der Annahme einer Contactthrombose um so skeptischer gegen- überstehen, als wir ja wissen, dass die primäre Erkrankungsstelle im Sinus durch Ablösung des Thrombus und rasche Regeneration des Intimaendothels zur Zeit der bei der Section gefundenen iso- lirten Bulbusthrombose völlig ausgeheilt sein kann.

Demgegenüber sei jedoch nochmals hervorgehoben, dass trotz aller mechanischen Momente die Thrombenbildung auf nicht er- krankter Sinuswand etwas sehr Zweifelhaftes ist. Ja Leutert widerspricht sich nach meiner Ansicht mit dieser Annahme selbst, denn einerseits führt er aus, dass die Contactthrombose deswegen selten sei, weil die Fossa jugularis nach unten offen sei, und des- wegen (vergl. S. 66) die Bulbuswand nicht durch am Abfluss ver- hinderten Eiter geschädigt werden könne, andererseits verlangt er, dass man mit ihm ein Haften kleiner Emboli bezw. von Ge- rinnseln an ebenfalls nicht geschädigter, gesunder Bulbuswand glaube! —

So verschieden nun auch die Pathogenese beider Arten von Bulbusthrombose ist, so ähnlich ist ihr Verlauf und ihre Prognese. A priori sollte man allerdings meinen, dass die Thrombose per

Ueber die primäre otogene Thrombose des Baibas venae jag. int. 75

emboliam prognostisch ungünstiger sei, da bei ihr zwei Infections- herde im Kreislauf vorhanden sind, und ausserdem gewöhnlich noch ein Krankheitsherd im Warzen fortsatz, nämlich der, durch dessen Vermittlang die Sinuswand zuerst geschädigt wird, doch ähneln sich durch den weiteren Verlauf schliesslich beide Formen so, dass prognostisch kaum ein Unterschied zu erkennen ist, und wir sie rohig zusammen besprechen können.

Eine isolirte Bulbusthrombose unterscheidet sich dagegen in mehrfacher Hinsicht von einer gewöhnlichen Hirnsinusthrombose! — Zunächst in günstigem Sinn; denn während bei letzterer ausser der Gefahr der septischen bezw. pyämischen Allgemeininfection des Körpers auch die Möglichkeit zu einer Leptomeningitis oder Hirn- abscess führenden Contactinfection der weichen Hirnhäute und des Gehirns vorliegt, lässt die Localisation der fiulbusthrombose eine solche Gefahr nicht aufkommen, es sei denn, dass sie durch retro- graden Transport der Thrombose vom Bulbus nach dem Hirnsinus vermittelt wurde, wie in einem meiner später zu beschreibenden Fälle.

Im ungünstigen Sinne unterscheidet sich die Bulbus- von der Himsinusthrombose dadurch, dass dem throrobosirten Bulbus für die Aussaat infectiösen thrombotischen Materials so viele und so variable Wege zu Gebote stehen, wie sie kein Abschnitt des Hirn- sinosrohres aufweist, und zwar kommen hier besonders Bahnen in Betracht, die sich durch eine gewisse Lumenweite auszeichnen. Es sind dies für die Fälle, in denen sie in den Bulbus münden, der Sinus petrosus inferior, sowie die Vv. condyloideae, die bis zu 1 cm Durchmesser erreichen können.

Femer ist bei der Bulbusthrombose die Gefahr der Bildung tiefer Senkungsabscesse an der Schädelbasis und am Halse beson- ders gross. Diese Senkungsabscesse sind dreierlei Art: 1. Intra- venöse Abscesse, 2. extravenöse Abscesse und 3. tiefe Abscesse in der Nackengegend.

1. Der durch puriforme Schmelzung eines obturirenden Thrombus im Bulbus entstehende Eiter kann entweder die secun- däre Einschmelzung einer Jugularisthrombose bewirken, oder sich auch in der V. jugularis, wenn diese bei obturirender Bulbus- thrombose leer ist, nach dem Gesetz der Schwere herabsenkeu, bis er an der Ligatur oberhalb der V. facialis communis eine

76 Dr. F. Grossmann,

Schranke findet. Das mit Eiter gefüllte Venenrohr schwillt dann an, entzündet sich und überträgt die Entzündung auf die peri- venösen Weichtheile, die dadurch oft ein ödematöses, sulziges und missfarbenes Aussehen erhalten. Wird der Eiter nicht durch Incision der Vene entleert, so kann er schiesslich die Venenwand perforiren und zur Bildung eines peri^enösen Abscesses führen.

Es sind dies also echte Senkungsabscesse, wohl zu unter- scheiden von den Eiteransamoilungen in der Jugularis, die durch Einschmelzung von Jugularisthromben an Ort und Stelle selbst ent- stehen und natürlich ebenfalls die Weichtheilumgebung entzündlich verändern, sowie die Venen wand perforiren können.

2. Extravenöse Abscesse: a) Peribulbäre Abscesse. Sie entstehen direct von der Paukenhöhle her (cf. S. 66 und 67) oder durch Contactinfectioa des peribulbären Gewebes von der erkrankten Bulbuswand aus, bezw. durch Nekrose und fistulösen Durchbruch der letzteren mit nachfolgendem Durchtritt des durch puriforme Schmelzung des Bulbusthrombus entstandenen Eiters. Sie um- greifen den Bulbus gewöhnlich nur partiell, bald von seiner medialen, bald von seiner lateralen Seite her. Nach unten können sie in die perivasculären Senkungsabscesse übergehen, nach oben können sie sich in die Schädelhöhle hineindrängen, z. B. rückwärts durch das Foramen jugulare wieder aufsteigend. Die peribulbären Abscesse können, sich mehr horizontal unter der Schädelbasis aus- breitend, hier zu ausgedehnten Abscedirungen führen, welche sich unter Umständen einen Ausweg nach dem Rachen suchen, wie dies an unserer Klinik mehrfach beobachtet wurde (Jansen).

b) Perivasculäre Senkungsabscesse. Die Eitersenkung er- streckt sich die grossen Halsgefässe entlang, deren Gefässscheide folgend, und kann in den Pleura- oder Mediastinalraum perforiren. Die umgebenden Weichtheile des Senkungsabscesses sind in ge- ringerem (ödematöse Schwellung) oder stärkerem Grade (eitrige Infiltration, Nekrose, Gangrän) durch den Senkungsabscess in Mit- leidenschaft gezogen. Die V. jugularis interna kann secundär er- kranken und thrombosiren.

In manchea Fällen findet man die Vene als isolirten, aus seiner Umgebung wie herauspräparirten, missfarbenen Strang mitten durch den Abscess verlaufend, oder eine Strecke weit durch

Ueber die primäre otogene Thrombose des Bulbus Tenae jug. iot« 77

Nekrose zu Grande gegangen, die benachbarten Lymphdrüsen meist vereitert bezw. nekrotisch.

3. Tiefe Abscesse in der Nackengegend.

Diese Abscesse haben in der Regel ihren Sitz unter der tiefen Fascie im oberen Drittel des hinteren Halsdreiecks. Sie entstehen darch Fortleitung der Entzündung vom erkrankten Bulbus auf dem Wege der Foramina condyloidea nach aussen, und zwar gelangen die EotzuDdungserreger entweder durch die thrombosirten Venen (Emissarien) der Foramina condyloidea selbst an die Ausseuseite des Schädels oder extravenös, d. h. neben den in den Foramina beOndlichen Venen. Wenn die Entzundungserreger das Foramen condyloid. anterius passiren, so nehmen sie ihren Weg neben der Nervenscheide des Hypoglossus. Die so entstehenden tiefen Nacken- abscesse senken sich theils, dem Gesetz der Schwere folgend, nach onten, theils zeigen sie die Neigung, sich mehr in horizontaler Richtung unter der Schädelbasis auszubreiten, die Weichtheile da- selbst unterminirend und die untere Fläche des Knochens selbst

Das Letztere ist besonders dann der Fall, wenn ihrer Ent- stehung eine ausgedehnte Thrombose des tiefen venösen Nacken- geflechtes und des Plexus venosus vertebralis zu Grunde liegt.

In diesen Fällen entstehen zuweilen zunächst multiple kleinere Abscesse, deren ursächlicher Zusammenhang mit den ausgedehnten Venenthrombosen sich bei frähzeitiger Eröffnung noch nachweisen lässt. Bei längerem Bestehen confluiren dann diese Einzelabscesse za einem einzigen grösseren Eiterherd.

In Fällen von ausgedehnten Abscessen unter der Schädelbasis kann die Gelenkverbindung zwischen Occiput und Atlas in Mit- leidenschaft gezogen werden und zwar sowohl durch periarticuläre Eiteransammlungen, als auch durch articuläre. Es ist dabei schon öfter zu Fehldiagnosen gekommen, insofern, als fälschlich eine primäre Erkrankung des Atlanto-occipitalgelenkes angenommen wurde.

Aoch cariöse Arrosion der hinteren Abschnitte der oberen Halswirbel ist bei diesen tiefen Nackenabscessen bereits mehrfach beobachtet worden, ja sogar die Membrana obturatoria posterior zwischen Occiput und Atlas wurde perforirt, so dass der Eiter in den Spinalkanal einbrach.

78 Dr. F. Grossmann,

Angesichts dieser Verlaufsmöglichkeiten ist die Prognose bei primärer Bulbusthrombose stets mit grösster Vorsicht zu stellen und ist natürlich um so besser, je früher die Diagnose gesichert, der Kampf gegen den gefährlichen Gegner aufgenommen wird.

Die Diagnose der primären Bulbusthrombose.

Während die Diagnose einer Mitbetheiligung des Bulbus an einer ausgedehnten Thrombose des Sinus sigmoideus durch Explo- ration des letzteren und der Vena jugularis interna sicher zu stellen ist, gestalten sich die Verhältnisse bei dem Versuche, eine isolirte Thrombose des Bulbus zu diagnosticiren, die ja in der Regel eine wandständige ist, viel schwieriger. Zunächst gilt es noch, eine parietale Thrombose des Sinus sigmoideus als Ursache des pyämischen Fiebers auszuschliessen, was mittelst der Edgar Meier-Whiting'schen Tamponade ja gelingen muss. Bleibt also nun als Sitz der Infectionsquelle allein der Bulbus übrig, so ist die Diagnose gesichert, wenn nach Fortnahme der unteren Tam- ponade der Sinus leer bleibt. Strömt aber Blut von unten nach, so ist das kein Beweis gegen das Vorhandensein einer Bulbus- thrombose, denn eine wandständige Thrombose wird im Bulbus die Blutcirculation noch weniger beeinträchtigen als im Sinus. Die Diagnose einer wandständigen Bulbusthrombose wird also immer nur eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose sein, doch kann sie durch das Auftreten von Drüsenschwellungen vor und unter der Spitze des Warzenfortsatzes, die mit den von Stenger^) beschriebenen nicht zu verwechseln sind, eventuell auch durch Reizungs- oder Lähmungserscheinungen eines der Nerven, welche die Schädelhöhle durch das Foramen jugulare verlassen (Glossopharyngeus, Vagus, Accessorius), gestützt werden. In einem Fall unserer Klinik beob- achteten wir bei einem jungen Mädchen mit wahrscheinlich parietaler Bulbusthrombose (pyämisches Fieber bei negativem Sinusbefund) Drüsenschwellungen, wie oben beschrieben, mit TorticoUis und Facialislähmung. Schliesslich entwickelte sich ein tiefer Hals- abscess, nach dessen Eröffnung das Fieber sowie die Facialis- lähmung zurückging. Die seltenen Fälle einer Irritation der Him-

^) Stenger, Ueber die Bedeutung der seitlichen Halsdriisenschwellungen bei Mittelohreiterungen. Archiv f. Ohrhlkde. 1904. Bd. 62. S. 211,

lieber die primäre otogene Thrombose des Balbas venae jag. int. 79

nerven im Foramen jngulare hat Körner^) aus der Literatur zu- sammengestellt: Heiserkeit, Aphonie und Athemnoth hat man bei Gompression des Vagus beobachtet (Huck: Ztschr. f. Ohrhlkd. Bd. 37; Kessel: In.-Diss. Giessen 1866; Stacke u. Kretsch- mann: Arch. f. Ohrhikde. Bd. 22, S. 252, Fall 1; Schwarze: Deutsche militär-ärztl. Zeitschr. 1890). — Tod durch Respirations- lähmung sah Beck^) bei Gompression, eitriger Perineuritis und fettiger Entartung des Vagus. — Pulsverlangsamung bis auf 42 Schläge pro Minute bestand in dem Falle von Kessel'). — Krämpfe im Gebiet des Accessorius (im M. sternocleidomastoideus und cucuUaris) beobachtete Wreden*).

In dem Falle von Beck bestand ferner Schlucklähmung durch Erkrankung des Glossopharyngeus. '

Gaumenmuskeilähmung, wahrscheinlich durch Druck des Thrombus bezw. eines peribulbären Abscesses auf denselben Nerven sah Ludwig*^).

Auch den benachbarten N. hypoglossus, welcher durch das Foramen condyloideum ant. den Schädel verlässt, kann die peri- phlebitische Eiterung erreichen und lähmen. (Kessel, Beck.)

Aber noch andere Umstände können gegebenenfalls die Dia- gnosenstellung erleichtem! Bekanntlich giebt es Patienten — ich habe in unserer Poliklinik eine solche Frau entdeckt — , bei denen man den hochstehenden Bullus venae jugularis durch das Trommel- fell im hinteren unteren Quadranten (also gerade an der Para- centesestelle) dunkelblau durchscheinen sieht, und zwar meist doppel- seitig. — Erkrankt nun ein solcher Patient an acuter Mittelohr- eitemng und bekommt pyämisches Fieber, für das im Sinus und auch sonst keine Ursache nachzuweisen ist, so wird, wenn man auf der anderen Seite den Bullus durch das Trommelfell durch- scheinen sieht, die Diagnose einer primären Bulbusthrombose sehr wahrscheinlich werden, da ein hochstehender, eventuell frei unter der Mncosa cavi tympani liegender Bulbus natürlich leichter inficirt werden kann als ein tiefliegender. Man versäume daher in ein-

^) Körner, Die otitischen Erkrankungen des Hirns etc. Wiesbaden« 1902. HL Aufl.

*) Beek, Deutsche Klinik. 1863. S. 470.

•) Kessel, S. oben.

*) Wrcden, Arch. f. Augen- und Ohrenhlkde. Bd. III. S. 97.

«i^ Lxidirig, Arch. f. Ohrenhlkde. Bd. 80. S. 208,

80 Dr. F. Grossmann,

schlägigen Fällen nie, die andere Seite genau darauf zu unter- suchen, ob nicht, besonders bei Druck auf die V. jugularis, ein dunkelblauer Schatten im hinteren unteren Quadranten zu sehen ist; noian begiebt sich sonst leicht einer werthvoUen Stütze der Diagnose.

Eine weitere, allerdings seltene, Unterstützung kann die Dia- gnosenstellung erfahren, wenn Geschwister, die sich ähnlich sehen, die also ähnlich geformte Schädelknochen (mithin auch ähnliche Felsenbeine) haben, oder Eltern und Kinder, gleichzeitig oder auch nacheinander an acuter Mittelohreiterung erkranken, in deren Ver- lauf es bei dem einen Patienten zu primärer Bulbusthrorobose kommt. Treten dann auch bei dem zweiten Kranken dieselben Symptome auf, so wird man natürlich, unter Berücksichtigung der Aehnlichkeit der Felsenbeine (event. Vorlagerung des Sinus und Hochstand des Bulbus) und des Befundes bei Fall 1 die Diagnose im zweiten Fall viel wahrscheinlicher finden, also auch leichter stellen. Es mahnt dieser Umstand also, auch bei Ohrenleiden eine sorgfältige Anamnese zu erheben, da man so wichtige Aufschlüsse erhalten kann, und zwar eine nicht nur anf die Person des Kranken, sondern auf die ganze Familie Bezug nehmende Anamnese.

Ich bin in der Lage, die Richtigkeit des Gesagten durch die Krankengeschichten zweier Schwestern zu erhärten, die auch sonst genug des Interessanten bieten, um eine ausführliche Be- sprechung zu rechtfertigen.

Fall 1. Frau B., eine SOjäbrige Malerfrau, wird am 3. 8. 02 in die Königl. Universitats-Ohrenklinik eingeliefert. Sie hatte schon mit 15 Jahren eine rechtsseitige acute Mitteloh reiterang nach Scharlach gehabt und war ror 7 Wochen während eines heftigen Schnupfens wieder an demselben Leiden er- krankt. Seit 14 Tagen ist die Gegend hinter dem rechten Ohr sehr schmerz- haft, seit gestern besteht Schwindel. Gestern Nachmittag trat ein Schüttel- frost auf, Abends Erbrechen. Patientin hat starke Kopfschmerzen.

Befand: Sehr elende Frau; stösst mit starkem Singultus auf, ohne aber wirklich zu erbrechen, und klagt laut über heftige Kopfschmerzen. Keine Nackensteifigkeit !

Haut über dem rechten Warzen fortsatz unverändert, letzterer selbst auf Druck massig schmerzhaft. Gehörgang durch Senkung der hinteren oberen Wand etwas verengt. Trommelfell geröthet und geschwollen; hinten unten eine zweistecknadelkopfgrosse Perforation. Massige Secretion nicht fotiden schleimigen Eiters.

Ueber die primäre otogeoe Thrombose des Bulbus venae jug. int. 81

Links: Trommelfell normal.

Aogenhintergrund: Beiderseits ohne Besonderheiten. Es besteht Nystagmus horizontalis. Patientin behauptet, zeitweise ganz verschwommen, dann wieder doppelt zu sehen.

Kopf aaf Beklopfen nirgends besonders schmerzhaft. Klares Sensorium. Temperatur: 38,8 «. Puls: 92.

Es wird daher sofort zar Operation geschritten: Knochen ziemlich sklerotisch. Sinns etwas vorgelagert, in der Gegend des oberen Knies von gesondem Aussehen. In der Höhe des Antrum einige spärliche Granulationen, im Antrum selbst ebenfalls , dagegen zieht vom Boden des letzteren nach der Spitze des Warzenfortsatzes ein breiter Streif von mit Eiter durchsetzten Granulationen, die bis dicht an den Sinus heranreichen. Nach dessen weiterer Freilegnng zeigt sich seine Wand nicht mehr rein blau, son- dern etwas grau gefärbt, aber nicht verdickt. Die Cellnla terminalis enthält reinen Eiter.

Am nächsten Tage (4. 8.) hat die Patientin keine Kopfschmerzen mehr, keinen Singultas. Morgentemperatur: 37,5^. Mittags jedoch ein heftiger Schuttelfrost, bei dem Patientin sehr verfällt. Danach Temperaturanstieg auf 40,80.

5. 8. Früh um Y2^ ^^^ ^^^ neuer Schüttelfrost mit Temperaturanstieg aaf 40,30.

Daher Verbandwechsel und Operation: Zunächst wird die Radical- operation gemacht und die Paukenhöhle von Granulationen gereinigt. Dann folgt eine Weiterfreilegung des Sinus, dessen Wand schon stärker grau gefärbt ist. Im anliegenden Knochen finden sich spärliche Granulationen; plötzlich kommt vom Bulbus her, zwischen Knochen und Sinuswand, ein Schuss (circa Ys Theelöffel) braunrother, ganz wenig fötider Flüssigkeit. Es zeigt sich nun, dass die Sinnswand in der Gegend des unteren Knies ulcerirt, der Sinus nach unten leer ist. Man sieht bequem in den Bulbus hinein und erkennt deutlich eine scharfe von der vorderen Wand an der Uebergangsstelle in den Balbas vorspringende Leiste. Der Knochen und die Wand des Bulbus er- scheinen gesund, er selbst leer. Nun wird der Sinus noch ca. IY2 ^^ über das obere Knie hinaus freigelegt. Er ist von blaugrauer Farbe und pulsirt schwach. Bei der Probepunction bleibt die Spritze leer. Daher Eröffnung des Sinus mit dem Messer, worauf ein völlig obliterirender Thrombus erscheint. Selbst dieser, von gelatinöser Consistenz, zeigt noch fortgeleitote Pulsation. Bei seiner Extraction quillt Blut nach, daher Tamponade.

Abendtemperatur: 38,6^.

6. 8. Morgentemperatur: 37,0^. Keine Kopfschmerzen mehr, kein Brechreiz. Beim Verbandwechsel zeigt sich der Bulbus wieder völlig leer.

7. 8.: Euphorie. — 8. 8.: Im Bulbus etwas trübe, leicht pulsirende Flüssigkeit. Abendtemperatur: 37,8®.

9. 8. Morgen temperatur: 36,8®. Im unteren Sinusabschnitt pulsirt wieder etwas trübe Flüssigkeit. Gegen 3 Uhr Nachmittags hat Patientin einen Schuttelfrost mit Temperaturanstieg auf 39,0®. Abendtemperatur: 40,8®.

ArekiT dir klin. Cbirarpe. Bd. 85. Heft 1. g

82 Dr. F. Grossmann,

Patientin siebt schlecht aus. Am Herzen und an den Lungen ist nichts nach- weisbar. Der Hals ist auf Druck nicht empfindlich.

10. 8. Morgen temperatur: 38,8^. Gegen Mittag leichtes Frösteln, Abendtemperatur: 40,1®. Daher Unterbindung der V. jugularis in- terna: Nachdem der Bulbus durch Meissein einer Kinne in die Schädelbasis noch mehr freigelegt ist, wonach sich zeigt, dass ein tympanalwärts reichender Recessus noch etwas Thrombus enthält (die Einmündung des Sinns petrosus inf. ist deutlich sichtbar und leer), wird die V. jugularis unterhalb der Facialis communis doppelt unterbunden. Nachdem auch letztere unterbunden ist, bleibt der obere Abschnitt der Jugularis doch gefüllt; als Zuflüsse zeigen sich 2 kleine medialwärts ziehende Vv. thyreoideae, die ebenfalls unterbunden werden. Nun wird das etwas collabirte obere Jugularisende eröffnet, wobei es sich mit frischem, roth braunem Thrombus gefüllt zeigt, der jedoch nicht weit hinaufreicht. Der oberste Venenabschnitt ist leer. Eine bulbuswärts hochgeschobene dicke Sonde wird hinter einer Wandfalte sichtbar.

11. 8. Temperaturabfall, Euphorie.

In den nächsten Tagen besteht noch eine geringe Eiterung vom Bulbus her, auch granulirt die Paukenhöhle schlecht. Dann aber bessert sich beides und Patientin macht eine ungestörte Reconvalescenz durch.

Epikrise: Im vorstehenden FaU handelt es sich um eine subacute Mittelohreiterung, die bereits auf den Warzenfortsatz über- gegriffen hatte, so dass von vornherein eine Affection des Sinus sigmoideus im Bereich der Möglichkeit lag. Da der Sinus sich aber bei der Operation kaum verändert zeigt, wird er unberührt gelassen, und der Effect der Aufmeisselung abgewartet, bis die Schüttelfröste dazu zwingen, ihn doch genauer anzusehen. Eine Bulbusthrombose wird noch nicht vermuthet, vielmehr der Sinus sigmoideus, in der Annahme einer Thrombose des letzteren, nach unten verfolgt. Hierbei stösst man ganz unvermuthet auf eine Sinusfistel und merkt so erst aus dem Befund, dass man eine primäre Bulbusthrombose vor sich hat, die von unten nach oben, also rückläufig, fortgeschritten ist und die Sinuswand nahe dera unteren Knie zur Einschmelzung gebracht hat. — Welcher Art ist nun diese primäre Bulbusthrombose; ist sie durch Contact ent- standen oder durch Embolie? Da im Warzen fortsatz ein Befund war, der ein Durchlässigwerden der Sinuswand für Bakterien mög- lich erscheinen lässt, so ist die Entstehung der Bulbusthrombose durch Embolie, also im Leutert'schen Sinne, nicht ausgeschlossen, aber dennoch nicht wahrscheinlich, weil der nächste Fall uns den eben beschriebenen erst im richtigen Licht erscheinen lassen wird. Auch sei darauf aufmerksam gemacht, dass bei der dritten Ope-

Ueber die primäre otogene Thrombose des Bulbus venae jug. int. 8«3

ration (Freilegang des Bulbus durch Meissein einer Rinne in die Schädelbasis und Jugularisligatur) ausdrücklich ein tympanalwärts reichender Recessus bulbi erwähnt wird, „der noch etwas Thrombus CDthält", dass also die Basis, die Wurzel des Thrombus, sich in der, der Paukenhöhle zugekehrten Wand des Bulbus befunden zu babea scheint. Dabei handelt es sich jedoch nicht um einen parietalen, sondern um einen obliterirenden Thrombus, der schon zum grössten Theil puriform geschmolzen und peripher- sowie centralwärts im weiteren Wachsthum begriffen war. Bemerkenswerth ist schliesslich noch, dass der Sinus etwas vorgelagert und dem- zufolge sein Cebergang in den Bulbus durch eine scharf vor- springende Leiste markirt war.

Fall 2. Am 17. 8. 05 kam eine 36jährige Rangirmeisterfraa, die Schwester der vorigen Patientin und dieser sehr ähnlich, in meine Poliklinik mit einer seit 6 Wochen bestehenden, spontan perforirten, rechts- seitigen Mittelohreiterung, wegen deren sie bisher in Magdeburg behandelt worden war. Da man ihr dort schliesslich die Operation angerathen hatte, kam Patientin zu mir, mit der Bitte, sie doch ja ohne Operation zu heilen.

Befund: Rechter Warzen fortsatz in keiner Weise verändert, Gehör- gang weit. Trommelfell geröthet und geschwollen, Hammer nicht sichtbar. Vom unten eine zweistecknadelkopfgrosse Perforation, aus der ziemlich reich- licher Eiter abfloss.

Patientin klagte über etwas Kopfschmerzen. Temperatur: 36,5^, Pols: 78. Linkes Ohr normal; ebenso der Augenhintergrund.

Angesichts dieses Befundes erklärte ich der sehr ängstlichen Patientin, dass eine Operation zwar rathsam und das Sicherste, aber noch nicht unum- gänglich nothwendig sei, so dass ich mit Rücksicht auf ihr Bitten noch einen VersQch machen wolle, sie ohne operativen Eingriff zu heilen. Sie müsse sich allerdings ein Thermometer anschaffen und täglich zweimal messen; sollte Fieber auftreten, so müsste sie sofort operirt werden, dann könnte es ihr übri- gens leicht ebenso gehen wie ihrer Schwester! —

Zwei Wochen ging alles gut. Patientin fühlte sich wohl, hatte keine Kopfschmerzen mehr und war fieberfrei. Die Secretion war massig. Am 31. 8. U-aten jedoch plötzlich starke Kopfschmerzen und Fieber (morgens 39,0^, abends 39,5^) auf, weshalb ich die Kranke sofort in eine Privatklinik aufnahm und am nächsten Morgen (38,5^) operirte. Im Warzenfortsatz erwartete ich, wie ich meinen Assistenten und Cursisten vor der Operation auseinandersetzte, keinen Befund, war er doch völlig symptomlos, der Gehörgang weit, und die Secretion massig. Etwas anderes wäre es bei profuser Secretion gewesen. Da hätte man sich sagen müssen: „solch' starke Eiterung kann nicht in der kleinen Paukenhöhle localisirt sein, sie muss vielmehr ein Reservoir haben, ans dem es immer wieder schnell nachfliesst, und dieses Reservoir ist der Warzenfortsatz, auch wenn er ganz unempfindlich ist'^ War nun im Warzen-

6*

84 Dr. F. Grossmann,

fortsatz kein Befand zq erwarten, so kam auch nicht der Sinus sigmoideas als Ursache des Fiebers in Betracht, da einer Infection der Weg zu ihm ver- schlossen war. Dagegen war hier der Bulbus um so mehr verdächtig, als die Schwester der Patientin, die ihr, wie schon erwähnt, sehr ähnlich war, also ähnliche Gesichtsknoohen, mithin wohl auch ähnliche Schläfenbeine hatte, bei gleichfalls rechtsseitiger subacuter Hittelohreiterung an primärer Balbusthrom- bose erkrankt war.

Obwohl ich also eine primäre Bulbusthrombose als höchst wahrscheinlich annahm, beschloss ich dennoch in der gewöhnlichen Weise vorzugehen, also erst den Warzenfortsatz, d. h. das Antrum zu eröffnen, mir dabei den Sinus anzusehen, dann 1 — 2 Tage zu warten, ob die Entlastung der Paukenhöhle durch die Drainage nach hinten (durch das Antrum) das Fieber mindern oder beseitigen würde, und erst bei hochbleibender Temperatur die Bulbusthrom- bose selbst in Angriff zu nehmen.

1. 9. Operation: Corticalis des Processus mastoideus massig dick, Spongiosa kleinzellig, Schleimhautauskleidung der Zellen hyperämiscb. Der etwas vorgelagerte Sinus sigmoideus wird in der Mitte zwischen oberem und unterem Knie 1 cm weit freigelegt; seine Wand ist blau und pulsirt deutlich. Das mittelgrosse Antrum enthält einige Granulationen.

Der Befund entsprach also durchaus unseren Erwartungen, mithin schien die Diagnose: ^primäre Bulbusthrombose^^ völlig sicher. Um so grösser war daher unsere Ueberraschung, als in den nächsten Tagen die Temperatur ab- fiel; die Entlastung der Paukenhöhle schien also zur Spontanheilung der be- ginnenden Bulbusthrombose genügt zu haben. Der schon anberaumt gewesene Termin zur Jugularisunterbindung und Bulbuseröffnung wurde also wieder abbestellt.

Am 4. 9. war erster Verbandwechsel: Die Wund© granulirte wenig und sah etwas trocken aus; der Sinus pulsirte deutlich.

Am 8. 9. wurde der Verband erneuert. Die Wunde war immer noch trocken; der Sinus pulsirte nicht mehr! — Dieser Umstand, verbunden mit einem ziemlich schlechten Allgemeinbefinden der Patientin (sie klagte über starke Kopfschmerzen, sah sehr elend aus, fühlte sich auch öfter heisser an, als der notirten Curve entsprach) veranlasste mich, die Kranke selbst zu messen, und siehe da, es ergab sich das fast Unglaubliche, dass die be- treffende Schwester der Privatklinik weder richtig messen, noch die Curve ordentlich aufschreiben konnte. Statt der notirten 38,2^ fand ich am 9. 9.: 39,5^, mithin war auch ziemlich sicher, dass bis dahin die ganze Curve ver- kehrt aufgeschrieben war.

Ich setzte also für den nächsten Morgen die Operation an und beauftragt« meinen Vertreter — ich selbst trat am 10. 9. meine Reise an — , die Jugnlaris zu unterbinden und den Bulbus auszuräumen. Als jedoch die Patientin am nächsten Tage erfuhr, dass ich abgereist wäre, verweigerte sie meinem Vertreter die Operation und liess sich nach der Kgl. Ohrenklinik, Ziegelstrasse, bringen, wo ihre Schwester von mir behandelt worden war. Mein Vertreter berichtete dort vom Voraufgegangenen und von meiner Diagnose, doch glaubte man nach

tJeber die primäre otogene Thrombose des Bulbus venae jug. int. 85

InspectioD der Wunde, die nicht mehr trocken, sondern frisch granalirend ge- wesen sein soll, eine Baibusthrombose aussohliessen za müssen, fahndete viel- mehr nach einer anderen Ursache des Fiebers, das abends standig über 39^ sti^. Herz und Lungen wurden indessen frei befunden, der Urin enthielt kein Eiweiss, die Diazoreaction fiel negativ aus, ebenso die Blutuntersuchung. —

Am 12. 9. trat an den Nates ein leichter Decubitus auf, am 14. 9. eine worstformige Schwellung des rechten Ileosacralgelenks, die bis zum 17. 9. noch zunahm, nach Ansicht der Chirurgen jedoch noch nicht incisionsreif war. Am 18. 9. wurde der Verband wieder gewechselt. Die Wunde — so ist io der Krankengeschichte, die mir die Herrn Geheimrätbe Lucae und Passow gütigst überliessen, notirt — secernirt sehr wenig und giebt keinen Anhalt für die Höbe des Fiebers! — Am Abend 39,7^ bei kalter Haut; kein Frostgefühl. Pat. ist sehr blass und klagt über Schlaflosigkeit.

Am 20. 9. : Status idem. Die Diazoreaction bleibt negativ, die Schwellung am Kreuzbein nimmt ab. Abendliche Temperaturen von 39,2 o, morgendliche Remissionen Ton 36,4 ^ bis zur Collapstemperatur von 35,5^, am 23. 9. bei kleinem, weichem, sehr frequentem Puls.

Da an diesem Tage beim Verbandwechsel aus der Sinusgegend Eiter quillt, wird in Narkose die Wunde revidirt. Der Sinus wird endlich peripher- und centralwärts von der bei der ersten Operation freigelegten Sinaspartie weiter blossgelegt und zeigt sich etwas nach unten von einer Fistel durchbrochen, aus der dünnflüssiger Eiter sickert. Seine Wand wird nun nach beiden Seiten gespalten und excidirt, wobei er sich mit grauröthlichen Throm- busmassen gefüllt erweist. Nach Resection der Spitze des Warzen fortsatzes wird daher der Sinus bis zum Bulbus freigelegt, und zwar wird zunächst die Mttsculatur von der Schädelbasis stumpf abgelöst und mit einem Haken zurück- gebalten. In der Musculatur ist die pulsirende, sehr stark entwickelte A. auri- cularis posterior sichtbar. Die laterale und untere Wand des Salcus wird mit Knochenzange und Meissel abgetragen ; der Knochen ist weich. Nach Freilegung des Sinus bis dicht an den Bulbus wird ersterer wieder incidirt und die laterale Wand weggeschnitten. Dabei quillt immer dünnflüssiger Eiter aus dem Bulbus nach. Jetzt wird der Knochen hinten oben vom Sinus nach dem Bulbus zu weiter abgetragen, und schliesslich die letzte laterale Spange des Foramen jagulare mit der Knochenzange entfernt. Der Bulbus liegt nun frei und über- sichtlich da; er reicht nicht weit nach oben hinauf. Sein Uebergang in die Vena jugularis ist nicht deutlich zu sehen ; es macht den Eindruck als ob deren Lumen sehr verkleinert bezw. verschlossen ist.

Da bei Druck auf die Weichtheile von unten kein Eiter nachkommt, wird die Operation ohne Unterbindung der Vena jugularis beendet! — Abendtemperatur 37,6 <^.

24. 9. Morgentemp. 36,9 <>, Abendtemp. 39,6 o.

25. 9. Verbandwechsel: Beim Herausnehmen des Tampons aus dem Bulbus kommen von der V. jugularis her ein paar Tropfen Eiter nach.

Es wird daher jetzt endlich die Jugularis unterbunden. Zuerst wird die anscheinend strotzend gefüllte V. facialis communis sichtbar. Die Jugularis

86 Dr. F. Grossmann,

selbst liegt abnorm weit nach hinten, also mehr neben, und nicht, wie gewöhn- lich zum Theil auf der Carotis. Sie füllt sich nicht mit Blut, ihr Umfang er- scheint kleiner als gewöhnlich. Doppelte Unterbindung unterhalb der Facialis. Dabei reisst diese ab und erweist sich als thrombosirt. Das zwischen den beiden Ligaturen liegende Stück der Jugularis wird excidirt; es ist ebenfalls mit Thrombusmassen erfüllt, seine Wand sehr verdickt. Nach oben sieht die Jugularis wie ein dünner fester Strang aus, von dem ein weiteres Stück exci- dirt wird. —

Da der Thrombus überall gutartig aussieht, wird von einer weiteren Frei- legung der thrombosirten Jugularis herzwärts Abstand genommen! —

26. 9. Morgentemp. 39,9 »; Abendtemp. 40,3«.

27. 9. Morgentemp. 39,2 O; Abendtemp. 39,0 ».

28. 9. Morgentemp. 38,0 ^'i Pat. klagt Schmerzen in der linken Schulter. 30. 9. Stärkere Schmerzen in der linken Schulter. Der Unterlappen der

linken Lunge giebt Schenkelton und lässt Bronchialathmen hören; rechts be- steht Knisterrasseln. Am linken Ileosacralgelenk ist eine taubeneigrosse Schwellung entstanden, symmetrisch zu derjenigen der rechten Seite, die auch wieder zugenommen hat.

Beim Versuch den peripheren Sinustampon zu lösen, entsteht eine Blutung, weshalb der Tampon liegen bleibt. Abendtemp. 38,7 o.

2. 10. Beiderseits hinten unten Bronchialathmen; Schmerzen im linken Schulter- und Fussgelenk. Abendtemp, 38,7^.

5. 10. Unterhalb des linken Schulterblattes noch ein kleiner Bezirk, wo etwas Bronchialathmen hörbar ist, sonst überall Vesiculärathmen. Die Schmerzen im linken Schulter- und Fussgelenk haben etwas nachgelassen. Abendtem- peratur 37,50.

7. 10. In der Gegend des linken Ileosacralgelenks und etwas unterhalb desselben eine deutlich flucturirende, auf Druck etwas schmerzhafte Geschwulst von etwa GänseeigrÖsse ; rechts in derselben Gegend eine kleinere, etwa hühner- eigrosse Geschwulst.

8. 10. Eröffnung beider Geschwülste in der chirurgischen Klinik, links durch einen ca. 12 cm, rechts durch einen 4 cm langem Schnitt. Es fliesst beiderseits reichlicher, bräunlicher Eiter ab. Die Abscesse erstrecken sich beide bis auf die Fascia lumbo-dorsalis, die z. Th. zerstört und zerfetzt ist.

9. 10. Temperaturabfall. Beide Abscesshöhlen sehen beim Verband- wechsel gut aus. Am Ohr ebenfalls gute Wundverhältnisse.

30. 10. Glatter Wundverlauf.

19. 11. Pat. verlässt das Bett; hat an Körpergewicht sehr zugenommen.

25. 11. Mit fast völlig geheilter Wunde zur ambulatorischen Behandlang entlassen.

Leider kommt noch ein trauriges Nachspiel. Patientin, deren Wunde in- zwischen völlig geheilt war, hatte sich mehrmals controlliren lassen und dabei über zeitweilige Kopfschmerzen geklagt, sonst sich aber durchaus wohl gefühlt. Am 19. 6. 06 wurde sie nun nachmittags 5 Uhr in die Klinik von Professor Kretschmann, Magdeburg, eingeliefert. Sie klagte über unerträglichen Kopf-

Ueber die primäre otogene Thrombose des Bulbus venae jug. int. 87

schmerz und Schmerzen in der rechten Augengegend, auch bestand leichter sobjectirer Schwindel. Status: Gesichtsausdruck sehr leidend, Hautfarbe blass. Patellar- und Bauchreflex beiderseits normal. Händedruck beiderseits gleich stark. Augenhintergrund wegen Unruhe der Patientin nicht zu sehen.

Pols 84, kräftig; Temperatur 36,5 o.

Urin frei von Zucker und Ei weiss. Durch Morphium und Aspirin werden die Schmerzen gelindert, und ein leichter Schlummer stellt sich ein. Gegen U Uhr nachts wird die Athmung plötzlich stertorös und nimmt Gheyne- Stok es 'sehen Typus an. Eine Lumbalpunction ergiebt wasserklaren Liquor. Nach einigen Minuten hört die Athmung auf, der Puls bleibt aber fühlbar (lOO Schläge pro Minute). Die Pupillen sind mittelweit, reagiren nicht mehr aaf Lichteinfall. Bei fortgesetzter künstlicher Athmung hört das Herz erst nach

2 Standen zu schlagen auf.

Kopfsection (14 Stunden post mortem): Schädeldach sehr dick. Dura gespannt, Gefasse derselben stark injicirt. Sinus longitudinalis leer. Beim Ab- ziehen der Dura findet sich eine leichte, unschwer zu lösende Yerklebung über dem rechten Stirnhim. Die Hirnwindungen sind sämmtlich abgeplattet und ziemlich blutleer, die Piarenen wenig gefüllt. Bei der Herausnahme des Gere- bram zeigt sich die Dura der Basis spiegelnd, die Sinus sind blutleer. Der Sinos transversus dexter ist, vom Torcular ab gerechnet, auf eine Strecke von

3 cm darchgängig, der rechte Sinus sigmoideus ist obliterirt bis in den Bulbus renae jogularis. Paukeninneres normal.

Nach Entfernung der basalen Dura erscheint im Sulcus sigmoideus ein (operativer) Defect von 2 cm Länge und 1 cm Breite. Die Jugularis konnte nicht untersucht werden; die Nebenhöhlen der Nase sind durchaus normal.

Die rechte Grosshirnhemisphäre wird durch einen Sagittalschnitt zerlegt. Der Schnitt eröffnet einen längsovalen Hohlraum im Stimlappen von ca. 4 cm Cfflfang. Der Inhalt ist trübserös, mit flockigen Fibrinfetzen gemischt. Der Boden des Hohlraums erscheint kuglig vorgewölbt und fluctuirt. Beim Ein- schneiden entleert sich dicker, rahmiger, nicht fötider Eiter. Derselbe ent- stammt einer Höhlung von Pflaumengrösse ohne ausgesprochene Abscessmem- bran. Der tiefste Punkt der Höhle ist l^j^ cm von der Basis des Stirnlappens entfernt. Keiner der beiden Abscesse reicht bis in die Rindensubstanz. In den übrigen Partien des Hirns finden sich normale Verhältnisse.

Epikrise: Im vorstehenden Fall handelt es sich wohl un- zweifelhaft um eine primäre Contactthrombose des Bulbus, fand sich doch am Warzenfortsatz, wie erwartet, bei der Operation nicht der geringste Befund. Der Sinus sah dementsprechend gesund aus und pulsirte deutlich, mithin war gar keine Gelegenheit für ein Herangelangen der Bakterien an die Sinuswand gewesen, also auch nicht für eine Entstehung der Bulbusthrombose durch £m- bolie. Auch beim ersten Verbandwechsel pulsirte der Sinus noch,

Ö8 Dr. P. Grossmann,

beinci zweiten aber nicht mehr, da inzwischen die Thrombose bis zur freigelegten Sinuspartie vom Bulbus her hochgestiegen war.

Bei der Aufnahme in die Kgl. Klinik sah die retroauriculär Wunde so frisch aus, granulirte so gut, dass, wie schon erwähnt, nach anderen Ursachen des Fiebers gesucht wurde, da man nicht glaubte, es könne vom Ohr ausgehen. Damit fällt natürlich auch der etwa auftauchende Gedanke in sich zusammen, dass erst die Freilegung des Sinus seine Infection und Thrombosirung verur- sacht haben könnte. Denn durch gesunde Granulationen, bei nicht inficirter, sondern völlig frischer Wunde, ist sicher noch nie eine Sinuswand krank gemacht, eine Sinusthrombose erzeugt worden. Das Fieber ist ja auch nicht erst nach der Freilegung des Sinus gekommen, vielmehr war die hohe Temperatur um- gekehrt der Grund, den Blutleiter zu exploriren und die Dia- gnose der primären Bulbusthrombose von vornherein höchst wahr- scheinlich.

Weshalb war aber diese Diagnose so wahrscheinlich? — Weil bei einer Frau, deren ihr sehr ähnliche Schwester an primärer Bulbusthrombose bei subacuter, rechtsseitiger Mittelohreiterung operirt worden war, plötzlich bei ebenfalls subacuter rechtsseitiger Mittelohreiterung hohe Temperaturen auftraten, für die sich weder im Warzen fortsatz noch sonstwo eine Ursache fand. Hier galt es also, zielbewusst und muthig den Bulbus freizulegen und nicht (12 Tage!) zu warten, bis die Thrombose aufwärts steigt und an der Stelle, wo die Sulcuswand fehlt, nach puriformer Schmelzung des Thrombus, nach aussen durchbricht, wozu, wie auch Fall 1 lehrt, Eiter im Sinusrohr grosse Neigung zeigt. Die späte Unter- bindung der V. jugularis ist auch entschieden nicht einwandfrei. Denn wenn auch die Metastasen in den Lungen und Ileosacral- gelenken heilten, so ist das ein unberechenbarer Glückszufall, andererseits zeigt der schliesslich doch noch, wenn auch spät, ein- getretene Tod der Patientin, dass nicht ungestraft mit der Bulbus- operation sowie der Jugularisunterbindung so lange gezögert wurde; je früher nämlich der Infectionsherd von der Ällgemeincirculation ausgeschaltet worden wäre, desto sicherer wären die Metastasen, zu denen die beiden Hirnabscesse (sei es direct, sei es indirect von den Lungen aus) auch gehören, vermieden worden. Fast dreiviertel Jahr haben die Stirnlappenabscesse zu ihrer Entwickelung

üeber die primäre otogene Thrombose des Bulbus venae jug. int. 89

gebraucht, sie können also nur allerkleinsten Embolien ihre Ent- stehung verdankt haben.

Wir können daher nicht umhin, die Frage der lagularisunter- bindung aufzurollen, wenn wir nunmehr dazu übergehen

die Therapie der primären Bulbusthrombose

zu besprechren. — Bekanntlich giebt es Anhänger der princi- piellen primären Jugularisunterbindung (Leutert, Grunert, Hans- berg etc.), die bei Verdacht auf Sinusthrombose die V. jugularis vor jedem EingriflF am Sinus unterbinden, um so das Flottwerden von Thrombentheilchen und daraus resultirende Embolien zu ver- hindern, und Freunde der secundären Unterbindung (v. Berg- mann, Brieger, Hessler, Jansen, Macewen, Körner, Heine), die gewöhnlich erst nach Eröffnung des Sinus bei ganz bestimmten Indicationen ligiren, weil sie die Unterbindung für nicht ungefähr- lich und für oft entbehrlich halten. So verschieden aber die An- schauungen beider Richtungen auch sind, darin stimmen sie doch äberein, dass ohne jede Einschränkung die primäre Jugularisunter- bindung für indicirt gehalten wird bei der obturirenden (primären oder secandären) Bulbusthrombose, die zu einer schweren pyämischen AUgemeininfection geführt hat, und ferner bei bestehender Erkran- kung der V. jugularis selbst.

Bei wandständiger Thrombose des Bulbus dagegen sehen die Gegner der principiellen primären Unterbindung nur dann eine Be- rechtigung zur Ligatur, wenn nach Freilegung des Sinus bezw. Bulbus und Aufdeckung eines eventuellen periphlebitischen bezw. peribul- bären Abscesses schwere pyämische Erscheinungen fortbestehen.

Immer hat aber die Freilegung und Ausräumung des Bulbus sich unmittelbar an die Unterbindung der Jugularis anzuschliessen, da ein blosser Abschluss der Infection gegen den Kreislauf nicht genügt Zwar sind Fälle in der Literatur beschrieben, in denen allein die Ligatur der V. jugularis eine Bulbusthrombose zur Aus- heilung gebracht haben soll, doch ist ein solches Verfahren ge- wissermaassen ein Hazardspiel und daher nicht zu empfehlen, da man einem etwaigen retrograden Transport Thür und Thor offen lässt und auch einer Propagation der Thrombose in den Sinus petrosus inferior mit nachfolgender Cavernosusthrombose machtlos gegenübersteht.

90 Dr. F. Grossmann,

Würde immer nach diesen Grundsätzen gehandelt, wären sie z. B. in unserem Fall 2 befolgt worden, so würde die Prognose der Bulbusthrombose eine weitaus bessere sein, als sie leider bis- her ist.

Was Körner vom Hirnabscess sagt: „Mehr Zeichen — mehr Leichen", das gilt auch von der Bulbusthrombose. Die Anhänger der secundären Jugularisunterbindung warten hier oft zu lange, sie lassen viel kostbare Zeit vergehen, bis die Diagnose sicher ist, und sehen daher häufig, wenn sie endlich unterbinden und auch wirklich noch das Ende des Thrombus in der Jugularis erreichen, die Patienten an den Folgen von Metastasen zu Grunde gehen, die bei rechtzeitiger Ligatur mit nachfolgender Ausräumung des Bulbus zu vermeiden gewesen wären.

Wenn es auch richtig ist, dass bei principieller primärer Ligatur die Jugularis häufig unnöthig unterbunden wird, so wird andererseits, und ganz besonders bei der primären Bulbusthrom- bose, viel öfter zu spät unterbunden! Dieses „zu spät" bedeutet fast immer den Tod des Kranken, während das zu häufige Unter- binden der Jugularis nur in Ausnahmefällen gefahr- oder gar tod- bringend wird. Die Gefahren der Jugularisunterbindung sind, wenigstens was die ohrenärztlichen Eingriffe anbetrifft, entschieden übertrieben worden! Die von Rohrbach^) und Linser^) be- schriebenen Todesfälle, auf die immer wieder warnend hingewiesen wird, traten nämlich sämmtlich nach isolirter Jugularisunterbindung ein, also ohne dass vorher der Schädel trepanirt worden war, wie es doch fast ausnahmslos bei otogener Sinusthrombose geschieht, wenn auch Jansen meint, die Anhänger der primären Jugularis- unterbindung müssten, um consequent zu sein, die Vene schon vor Eröffnung des Warzen fortsatzes ligiren. Bei eröffnetem Schädel liegen nun aber, wie Kölscher 3) hervorhebt, die Verhältnisse in Bezug auf Circulationsstörungen im Gehirn wesentlich günstiger als bei isolirter Jugularisunterbindung z. B. wegen Struma oder Drüsencarcinom am Hals. So werden ja auch, wie ich in meiner

') Rohrbach, Ueber Gehirnerweichung nach isolirter Unterbindung der Vena jugularis interna. Bruns' Beitr. zur klin. Chir. Bd. 17. S. 811.

2) Linser, Ueber Circulationsstörungen im Gehirn nach Unterbindung der V. jug. int. Ibid. Bd. 28. S. 642.

*) Hüischer, Archiv f. Ohrenheilkunde. Bd. 52. S. 129.

Ueber die primäre otogene Thrombose des Bulbus venae jug. int. 91

Arbeit: Ueber psychische Störungen nach Warzenfortsatzoperationcn*) — bewiesen zu haben glaube, die vorher so deutlichen Beein- flassungen der Pulscurve durch die Meisselerschütterung nach Frei- leguDg von Dura oder Sinus kaum noch sichtbar, ein weiterer Beleg dafür, dass bei vorhandener Trepanationsöffnung Circulations- störungen im Gehirn besser ertragen werden. Denn um solche bandelte es sich in den Fällen von Rohrbach und Linser und zwar um Stauungshyperämie und Oedem mit nachfolgenden Blu- tungen und Stauungsnekrosen in der Hirnsubstanz. Rohrbach fand bei 91 Jugtdarisunterbindungen sechsmal Zeichen stärkerer Circttlationsbehinderung (Schwellung und Oedem bezw. Cyanose der Weichtheile des Gesichts), dabei 3 Todesfälle, und erbrachte den Beweis, dass diese unliebsamen Complicationen dann eintraten, wenn eine Hypoplasie der Jugularis der anderen Seite bestand. — Körn er 2), Streit^) und Linser (L c.) bestätigten die Angaben Rohrbach's, und Linser, der einen weiteren Todesfall sah, stellte durch Untersuchung von 1022 Schädeln fest, dass bei 3 pCt. das eine Foramen jugulare absolut eng war und nur 3 — 4 mm Durch- messer hatte. Diese abnorme Enge kam linkerseits fünfmal so häufig wie rechts vor, so dass besonders die Unterbindung der rechten Jugularis leicht Stauungserscheinungen hervorrufen kann. Aber gerade beim Ohr kommt, abgesehen von der vorausgegangenen Trepanation des Processus mastoideus mit Freilegung des Sinus, noch ein zweites, die Gefahr der Unterbindung verringerndes Mo- ment in Betracht, nämlich gerade das Bestehen der Sinusthrombose, die uns zur Ligatur veranlasst! — Die allmähliche Entwickelung der Thrombose lässt genügend Zeit zur Entwickelung eines Collateral- krcislaufs, so dass das Gehirn den thrombotischen Verschluss des Sinus sigmoideus gewöhnlich ohne Schädigung übersteht. Eine Jugularis- unterbindung bedeutet also in einem Falle von obturirender Thrombose des Sinus oder Bulbus eigentlich nur, dass unter einen schon bestehen- den Verschluss des Hirnblutleiters ein noch tieferer, zweiter, gesetzt wird, ist mithin nach Kölscher (I.e.) und W. Schulze*) unschädlich.

>) Fritz Grossmann, Zeitschr f. Ohrenheilkunde. Bd. 49. S. 209.

\} 0. Körner, Die otitischen Erkrankungen des Hirns etc. 3. AuÜ. 1902.

*j Streit, Ueber otologisch wichtige Anomalien der Hirnsinus etc. Arch. f. Ohrenheilkunde. 58.

*; W. Schulze, Ueber die Gefahren der Jugularisunterbindung etc. Arch. f. Ohrenheilkunde. Bd. 50. S 216.

92 Dr. F. Grossmann,

Bei parietaler Thrombose ist allerdings der Blutstrom nur wenig behindert, deshalb muss man beim Anlegen des Verbandes besonders darauf bedacht sein, ja nicht die Emissarien zu drucken, damit die Entwickelung eines Collateralkreislaufs nicht etwa ge- stört wird.

üebrigens ist von Bergmann i) der Ansicht, dass selbst eine Verlegung beider Sinus transversi nicht mit lebensgefährlichen Circulationsstörungen verbunden zu sein braucht. Nach ihm „ge- nügen dem venösen Abflüsse die Bahnen durch den erhaltenen contralateralen Sinus und selbst, wenn dieser verlegt ist, die durch die Breschet'schen Canäle und Emissarien, sowie die Oommuni- cationen mit dem venösen Netze im Rückgratscanale. Ein Haupt- argument ist für ihn dabei ein von Jansen^) beobachteter und glücklich verlaufener Fall von doppelseitiger Sinusverletzung.

Dabei ist allerdings, wie W. Schulze^) hervorhebt, zu be- rücksichtigen, dass ein Unterschied zwischen Sinusthrombosen bei Caries des Warzen fortsatzes und denen nach Verletzung des Sinus durch Meissel oder Stich besteht. Die letzteren sind nämlich meist nur parietal, nicht obturirend, und zwar steht die Blutung desto eher und sicherer ohne völlig comprimirende Tamponade, je kleiner die Sulcusverletzung ist. Den Vorschlag Langenbuch's (Freie Vereinigung der Berliner Chirurgen. Nov. 1894), bei Fort- schreiten der Thrombose über das Torcular in den Sinus trans- versus der anderen Schädelseite beide Venae jugulares internae zu unterbinden, wird man nach dem Vorausgeschickten also am besten nicht befolgen, lehnt ihn doch auch von Bergmann (S. 585) mit den Worten ab: „die Ausdehnung der Thrombose dürfte nach Unterbindung der beiden wichtigsten venösen Abflusswege leicht zu gross werden".

Es ist nämlich — wir kommen damit zu einer weiteren Ge- fahr der Jugularisligatur — zuerst von Jansen*) darauf aufmerk- sam gemacht worden, dass sie das Uebergreifen der Thrombose vom Bulbus auf den Sinus petrosus inferior und cavernosus be-

0 von Bergmann, Die chirurgische Behandlung von Bimkrankheiten. Berlin 1899. S. 577.

2) Jansen, Ueber Hirnsinusthrombose nach Mittelohreiterungen. Arch. f. Ohrenheilkunde. Bd. 35. S. 178.

3) 1. c.

*) Jansen, Sammlung klin. Vorträge von Volkmann. No. 130. S. 246.

Ueber die primäre otogene Thrombose des Baibus venae jug. int. 93

sTÜnstigen kann. Er führte als Beweis einen Fall aus unserer Klinik an, dem Heine^) einen zweiten hinzufügte, durch den dieses rücklaofige Fortschreiten der Thrombose noch klarer demonstrirt wurde. Die durch die Ligatur bedingte Rückstauung des Blutes erleichtert eben leider ein Eindringen der Thrombose in die Felsen- beinsinus, zumal diese Gefahr bei tiefem Sitz der primären Throm- bose, im Bulbus, ohnehin schon vorhanden ist (cf. S. 73).

Glücklicherweise sind diese Vorkommnisse selten, fast noch seltener als die von Rohrbach beschriebenen Complicationen, auf keinen Fall aber auch nur entfernt so häufig, wie die Fälle, wo eine zu spät vorgenommene Jugularisunterbindung den Tod ver- schuldete. Schreitet man immer erst zur Ligatur, wenn Matthäi am letzten ist, dann wird man natürlich auch durch eine so spät vorgenommene Unterbindung den üblen Ausgang nicht mehr ab- wenden können, nur darf man nicht der ersteren die Schuld daran zuschreiben und etwa behaupten, die neue Narkose und Operation habe den Kranken zu sehr geschwächt, oder sei an dem Auftreten neuer Metastasen schuld. Mit Vorliebe wirft man nämlich der Ligatur vor, sie erfülle die in sie gesetzten Erwartungen nur zum Theil, da häufig noch nach ihr Metastasen aufträten, welche be- weisen, das« durch retrograden Transport und durch die CoUateral- bahnen doch noch Verschleppung von Thrombentheilchen stattfände,, mithin die Unterbindung eigentlich zwecklos gewesen sei.

Demgegenüber ist zu bemerken, dass kleine embolische Herde naturlich Zeit brauchen, um manifest zu werden (vergl. meinen Fall 2, wo die Himabscesse fast 7* ^^^^ latent waren), dass also z. B. das Auftreten eines Pleuraempyems oder einer Gelenkver- eiterung ein oder zwei Tage nach der Jugularisligatur durchaus kein Beweis dafür ist, dass diese Complicationen nach und trotz der Ligatur durch rückläufige Blutströmung entstanden sind; viel- mehr Hegt die Annahme viel näher, dass die Aussaat der Keime schon früher erfolgt war, durch die Unterbindung also nicht mehr verhindert werden konnte.

Hat man den Sinus und Bulbus eröffnet, ausgeräumt und tamponirt, so kann von einem retrograden Transport doch über- haupt keine Rede mehr sein. Etwas anderes wäre es natürlich,

*, Heine, Dieses Archiv. Bd. 70. Heft 3. S. 39.

94 Dr. F. Grossmann,

wollte man die parietale Bulbusthrombose nur durch Unterbindung der V. jugularis heilen.

Wenn Heine (I. c. S. -46), als Gegner der Ligatur bei parie- taler Bulbusthrombose, fragt, was denn aus dem thrombosirten, vom Kreislauf abgeschlossenen Bezirk werde, ob denn der inficirtc Thrombus plötzlich seine Infectiosität und seine Neigung zum Zer- fall vertiere und, ohne weitere Erscheinungen zu machen, ruhig ausheile, so hat er mit seinen zweifelnden Fragen ganz Recht, andererseits ist er aber nicht consequent genug, auch bei parietaler Bulbusthrombose, ebenso wie bei obturirender, sowohl die Jugu- larisunterbindung als auch die Frcilegung und Ausräumung des Bulbus zu verfangen, oder wenigstens die Eröffnung und Tamponade des Sinus. Bei blosser Unterbindung der Halsvene würden natür- lich Toxine und Bakterien von dem noch wachsenden Thrombus aus auf rückläufigem Wege in die AUgemeincirculation gelangen können. Eröffnet man aber, unbekümmert um die Blutung, auch den Sinus (nicht einmal den Bulbus) und tamponirt, so ist zwischen der Ligaturstelle und der Tamponade die Blutsäule bald geronnen, spätere Zerfallsproducte des Thrombus werden durch die Tampons abgesaugt und beim Verbandwechsel entfernt, der Infection sind die beiden Hauptwege für ihr Eindringen in den Organismus ver- schlossen. Freilich bleiben ihr noch die Schleichwege durch den Sinus petrosus inferior und das Emissärium condyloideum antic. und postic), und eben deshalb ist es, trotz der geheilten Fälle von Viereck^) und Schenke^), besser, statt des Sinus sigmoideus den Bulbus selbst zu eröffnen und zu tamponiren.

Heine (1, c. S. 47) meint übrigens, dass man bei der Beur- theilung des Werthes der Unterbindung in solchen Fällen, in denen der Thrombus, weil parietal, nicht direct nachzuweisen ist, sehr vorsichtig sein müsse. Er führt als Beweis einen Fall an, wo ein Kind noch 2 Tage nach der Aufmeisslung hohe Temperaturen (40,5 ^ und 40,0 ^) hatte und erst am dritten Tage unter Schweiss- ausbruch entfiebertc. Nach seiner Ansicht hätte man, wenn in der Annahme einer wandständigen Thrombose im Sinus oder Bulbus am zweiten Tage die Jugularis unterbunden worden wäre, sicher

0 Viereck, Die Uaterbindung der Vena jugularis etc. Inaug.-Dissert. Leipzig? 1901.

^) Schenke, Arch. f. Ohrenheilk. Bd. 53.

Leber die primäre otogene Thrombose des Bulbus venae jug. int. 95

diesem Eingriff den Abfall der Temperatur zugeschrieben. Meines Erachtens handelte es sich bei diesem Kind, dessen Warzen- fortsatz bei der Aufmeisslung keinen Eiter enthielt, um eine Con- tactinfection des Bulbus von der profus secernirenden Paukenhöhle aus, mit welcher der Organismus, nach Entlastung der Pauken- höhle durch die Antrumeröffnung, allein fertig wurde. Auch kann eventuell ein peribulbärer Abscess in die Paukenhöhle zurück durcbgebrochen sein. Jedenfalls hätte in diesem wie in ähnlichen Fällen auch ein Anhänger der primären Jugularisunterbindung noch abgewartet und erst bei Persistenz des hohen Fiebers eine Bulbus- thrombose diagnosticirt und danach gehandelt, denn genau so wie an der Sinuswand kann auch beim Bulbus schon ein Durchlässig- werden für Toxine, eventuell auch für Bakterien, hohe Tempera- turen erzeugen, die nach Entlastung der Paukenhöhle wieder zurückgehen. Jedenfalls muss von der Jugularisunterbindung das- selbe gelten, wie von der Aufmeisslung des Warzen fortsatzes: „Lieber dreimal zu früh, als einmal zu spät!^

Statistisch den Werth der Jugularisligatur feststellen zu wollen, ist ganz zwecklos. Was hat es denn für einen Werth, Fälle mit einander zu vergleichen, die in Bezug auf Schwere und Art der InfectioD, Widerstandskraft des Organismus, Art der Mittelohreite- rang grundverschieden sind?

Wie falsche Resultate man so erhalten würde, möge man z. B. aus den folgenden 3 Fällen ersehen, die kurze Zeit nacheinander in der Kgl. Klinik (Ziegelstrasse) beobachtet wurden und deshalb hier kurz mitgetheilt werden sollen, weil sie ungemein charakteri- stisch und lehrreich sind.

I. Jagaiarisligatnr. Ein 32jähriger Arbeiter mit linksseitiger, chro- nischer M ittelohreiterang bekommt plötzlich Frost und Fieber, sowie Schwindel and Erbrechen. 3 Tage später, am 14. 10. 04, wird er in die Klinik aufge- nommen. Pat. ist so schwach, sein Gang so schwankend, dass er von beiden Seiten gestutzt werden muss. Temp. 39,3 ^. Links grosse, randständige Per- foration, aus der sieb stinkende Cholesteatommassen entfernen lassen. Pat. hat starken Hustenreiz und Bronchitis. Bei der sofort von mir vor- genommenen Rad ical Operation findet sich eine Sinusthrombose, die vom oberen bis zum unteren Knie reicht und ausgeräumt wird. Blutung dabei von unten nicht so stark wie von oben. Am nächsten Tage (15.10.) zunächstTemperatur- ahfall, dann 2 Schüttelfröste mit Temperaturanstieg auf 40,6 ^ bezw. 39,6 o. baher am 16. 10., in der Annahme einer noch nicht obturirenden Bulbus- ihrombose (die noch immer bestehende massige Blutung von unten konnte

96 Dr. F. Grossmann,

auch \i\iT aus dem Petrosus inferior stammen), Unterbindung; der V. jugularis und Reseotion des abgesohnärten Stückes. Am nächsten Tag (17. 10.) hustet Pat. stärker, am 18. 10. klagt er über Brustschmerzen und Athemnoth. Starke Dämpfung über beiden Unterlappen; hämorrhagisches, stark fötides Sputum. Probepunction des Thorax negativ. 19. 10. Zunehmende Athemnoth; die Dämpfung steigt beiderseits bis zur Mitte der Scapula; der Auswurf wird aas- haft stinkend. Trotz reichlicher